57．开放性骨折的处理原则是什么？
开放性骨折因创口有发生感染的危险，必须及时正确地处理创口，防止感染，力争创口迅速愈合，从而将开放性骨折转化为闭合性骨折。
侵入创内的细菌，最初仅停留在创口表面，此时创口仅受污染。在细菌繁殖和侵入组织之前这段时间称为潜伏期。潜伏期的长短与创口的性质、部位、污染程度；细菌的种类、数量、毒性；病人局部和全身抵抗力的强弱及环境温度等因素有关。在潜伏期内施行清创术，多可一期愈合。如按时间划分，在6~8小时以内的新鲜创口，经过彻底清创，骨折端可加内固定物；8~12小时以内，如果创口污染不严重，经过彻底清创后仍可考虑加内固定物，并缝合创口；12~24小时之间的创口，在抗生素保护下，仍可施行清创术，一般不应植入内固定物，创口是否缝合需视情况而定。若已有严重炎症，则不应做清创术。超过24小时的创口，感染难以避免，清创可摧毁已形成的感染屏障，使感染扩散，有害无益。少数情况下，气温低，污染轻微，虽已超过24小时，亦可考虑做清创术，甚至可以考虑缝合。
58．开放性骨折皮肤缺损骨外露如何处理？
开放性骨折清创内固定后，如果皮肤缺损，一期缝合有困难，可用健康肌肉覆盖骨折部，用皮瓣移植修复创口。
59．开放性关节损伤如何分类？意义何在？处理原则如何？
皮肤与关节囊破裂，关节腔与外界相通者称为开放性关节损伤，按损伤程度与预后不同，可分为三度：
第—度：锐性外力直接穿破皮肤与关节囊，创口较小，关节软骨与骨骼尚完整，经治疗后可保持关节功能。
第二度：钝性暴力伤，软组织损伤较广泛，关节软骨与骨骼有中度损伤，创口内有异物，经治疗后可恢复部分关节功能。
第三度：软组织毁损，韧带断裂，关节软骨及骨骼损伤严重，创口内有异物，可合并关节脱位与神经血管损伤，经治疗后关节功能较难恢复。
分类的意义在了指导治疗。开放性关节损伤的处理按时间划分与开放性骨折相同；按分度考虑则应遵循以下原则。
第—度不需探查关节，彻底清创，关节内放置引流，一期闭合创口，术后牵引或石膏固定。第二度创口先作关节腔外常规清创，更换手套、器械后，充分显露关节，清创，骨折块复位后，关节内放置引流，尽量闭合创口；如伤后时间长．周围组织疑有炎症，可闭合创口，但行关节内灌洗引流，4~5天后炎症消退，可停止灌洗、拔除引流。第三度，消创后创口处理与第二度相同。若关节面破坏严重，估计关节功能无恢复可能，且创口新鲜时，可考虑一期关节融合术。
60．开放性骨折与关节损伤如何应用抗生素？
早期合理应用抗生素对防止感染十分重要。在急诊输液中即大量输入广谱抗生素，清创术中持续静滴，可使用药时间提前，并能在药物有效控制下清创，以提高抗生素效果。在手术前，清创后及第一次换药拔引流时，均应常规各作一次细菌培养并药敏试验，对了解污染菌株指导合理用药均有意义。
61．多发骨折脱位的定义？受伤规律、临床特征及治疗进展如何？
多发骨折脱位目前尚没有公认的明确定义。如只机械地从受伤的骨关节数目出发，凡两个关节或两骨以上的骨折脱位，均可称为多发骨折脱位。有人将人体分为24个部位，即头面、胸、骨盆、脊柱、双侧肩、肱骨干、肘、尺桡骨干、腕手、髋、股骨干、膝、胫腓骨干及踝足，凡有两个或两个部位以上发生骨折脱位者，均称为多发骨折脱位。由同一机制造成的损伤，如踝关节骨折合并腓骨上段骨折，尺骨骨折合并桡骨头脱位，桡骨骨折合并下尺桡关节脱位等，均按单一损伤计，不称多发，对于脑、肺、腹腔脏器、神经血管等软组织损伤，均称合并损伤。
通过回顾性分析，发现多发骨折脱位的伤因有一定规律及临床特征，依次为，交通损伤，重物砸伤，坠落伤，机器损伤，生活损伤及其他。
（1）交通损伤：在伤因中占第一位，休克发生率和死亡率均占首位，损伤部位以下肢最多，如股骨干骨折及胫腓骨干骨折；其次为肋骨或骨盆骨折。合并损伤中以胸腔或颅脑最为多见。
（2）砸伤：损伤部位以下肢多见，胫腓骨干骨折占首位，且开放性骨折发生率高，其次为脊柱及骨盆骨折。合并伤中以胸腔及截瘫为多见。
（3）坠落伤：由高处失足坠落致伤，足先着地为多，外力自下向上传导，造成典型的足踝→下肢→脊柱→颅底骨折连锁损伤，损伤部位以跟骨骨折最多见，其次为脊柱骨折。合并损伤以颅脑最多，其次为截瘫。
（4）机器损伤：多为同一肢体多发骨折脱位，损伤部位以上肢为主，其中尺桡骨干和肱骨干骨折最多，软组织损伤严重，开放性骨折、神经和血管损伤的发生率最高，截肢率亦最高。
（5）生活损伤：多因不慎跌倒致伤，老年人占多数，常发生同侧髋部骨折及上肢损伤，一般无合并损伤。
多发骨折脱位由于受伤部位多，伤情重，容易将某部位损伤漏诊，按部位不同可归纳为以下几类：
（1）躯干及邻近部位：最常被漏诊者为肋骨骨折，其次为脊柱横突，锁骨、骨盆及肩胛骨等。
（2）同一肢体多发骨折脱位多注意到了开放性损伤部位，闭合部位及髋关节等深在损伤容易漏诊。
（3）四肢末端骨折：常因其小而被忽略。
（4）神经损伤：以桡神经损伤和腓总神经损伤被漏诊者多见。
（5）脏器损伤：常因早期症状不明显而漏诊。
因此，凡遇多发伤，必须做全身周密检查，避免因漏诊而影响治疗。
关于多发骨折脱位的治疗，近年来趋向于早期对主要骨干骨折施行内固定。急症手术治疗骨干骨折，可与复苏交错进行。内固定应坚强，优先考虑髓内固定，这一原则有利于对全身情况的救治和护理，有利于防止并发症和功能的恢复。
62．怎样进行不影响骨折愈台的功能练习？如何看待动静结合？
功能练习是治疗骨折的重要组成部分，可使患肢迅速恢复正常功能，应按一定的方法循序渐进，否则会引起不良后果。
（1）骨折早期：伤后1—2周内，患肢局部肿胀，疼痛，容易再发生移位。此期功能练习的主要形式是使患肢肌肉作舒缩活动。原则上，骨折部上下关节暂不活动，而身体其他各部位关节均应进行功能练习。此期功能练习的目的，是促进患肢血液的循环，有利于消肿，防止肌萎缩，避免关节僵硬。
（2）骨折中期：2周后患肢肿胀消退，局部疼痛逐渐消失，骨折端已纤维连接，并正在逐渐形成骨痂，骨折部日趋稳定。除继续进行患肢肌肉的舒缩活动外，应逐步活动上下关节。动作应缓慢，活动范围由小到大，至接近临床愈合时应增加活动次数。加大运动幅度和力量。
（3）骨折后期：骨折临床愈合后，功能锻炼的主要形式是加强患肢关节的主动活动锻炼，使各关节能迅速恢复正常活动范围。
动是指肌肉的舒缩活动和关节的功能锻炼；而静则是指骨折局部的稳定。两骨折端在愈合期间要求稳定固定，否则将使骨痂断裂，影响愈合；而患肢肌肉的舒缩活动和关节的功能锻炼，又是促进骨折愈合和恢复肢体功能必不可少的条件。二者的有机结合，相辅相成，辩证统一，是治疗骨折应掌握的原则。
63．上肢骨折如何进行功能练习？
肱骨骨折早期患肢上臂肌肉应用力作主动舒缩活动，加强两骨折端在纵轴上的挤压力，还应作伸屈指、掌，腕关节的活动，但禁忌上臂作旋转活动，以免再发生移位。在伤后2~3周，除继续早期的功能锻炼外，应逐渐作肩、肘关节活动、伸屈肩肘关节，旋转肩关节即划圆圈动作，双臂上举。骨折临床愈合后，可增加肩外展外旋活动，双臀轮转等锻炼全身的动作。前臂尺桡骨骨折在复位固定2周内，可作前臂及上臂舒缩、握拳等动作，消肿后，作肩、肘关节活动，但不作旋转活动。4周后，加作前臂旋转活动及用于推墙，使上下骨折端产生纵轴挤压力。
（付国枢）
三、上肢骨折与关节损伤
（一）锁骨骨折
64．锁骨骨折开放复位的适应证是什么？
（1）锁骨外端或外1／3有移位骨折并喙锁韧带断裂；（2）开放性骨折或合并神经、血管损伤； （3）移位明显，有继发血管、神经损伤的骨折。
65．锁骨骨折内固定有哪些方法？哪种方法较好？
有克氏针内固定法、钢板螺丝钉内固定法。
克氏针内固定法较佳，因为锁骨骨折多为发生于髓腔峡部的横行、短斜形或短螺旋形骨折，克氏针内固定法可以发挥最好的内固定作用，不仅能控制旋转，而且也能消除剪性应力。
66．锁骨骨折延迟愈合或不愈合应如何治疗？
可应用植骨术，骨外穿针固定架加压治疗，加压钉治疗，加压钢板治疗，电刺激治疗，诱导成骨及骨移植方法治疗。
67．锁骨骨折的并发症及其处理？
并发症可有骨折畸形愈合、压迫锁骨下血管或神经，应手术矫正畸形，解除对血管或神经的压迫。
（二）肩关节损伤
68．如何理解肩关节是多关节的复合体？
肩部有肩肱关节、肩锁关节、胸锁关节，肩胛与胸壁形成的假关节，既能单独活动，又能协同活动，因此可有最广泛的活动范围，形成一个完整的复合体。
69．习惯性肩关节脱位病理改变与脱位的关系？
病理改变主要为：A．前侧关节盂唇和关节的撕裂或盂缘骨折、磨损；B．肱骨头后外侧凹陷骨折。A改变使肱骨头向前脱位的屏障减弱，B改变使肱骨头外旋至一定角度，凹陷骨折即能滑过盂唇，发生再脱位。
70．习惯性肩关节脱位的手术方法比较？
Putti—P1attif法（肩胛下肌及关节囊重迭缝合术），即修复关节囊增强关节前壁的方法。此法优点是无论肱骨头有无病理缺损，盂缘是否脱落，均可防止肩关节再脱位，缺点是肩关节外展、外旋活动受限。
Magnuson法（肩胛下肌止点外移术），将肩胛下肌肌止点从肱骨小结节移至大结节，亦是修复关节囊增强前壁的方法，优缺点与上法类似。
Nico1a法（肱二头肌长头腱悬吊术），是增强肱骨头稳定性的方法。疗效欠佳，较少采用。
Bankart法（肩胛前唇和前侧关节囊修补术），即修复盂唇及关节囊的方法。此方法复发少见，肩关节功能基本恢复正常，是比较优越的一种方法。
其它有关节盂下缘植骨阻止术及喙突植骨延长术等较少采用。
71．肩部周围骨折包括哪些骨折？哪些需要手术治疗？
包括锁骨骨折、肩胛骨骨折、肱骨上端骨折。
有喙锁韧带断裂的锁骨外端或外1／3有移位骨折，开放性骨折或合并血管神经损伤的骨折，需手术治疗。
肩胛骨骨折分为肩胛骨体部骨折、肩胛颈及肩胛盂骨折、肩峰骨折、肩胛骨喙突骨折，一般均不需手术治疗。
有移位的肱骨大结节骨折，手法复位失败，或大结节骨折被拉至肱骨头的上方，均应行开放复位内固定。
对于肱骨上端骨骺分离或解剖颈骨折，如果手法复位失败或肱骨头已脱位者，应行开放复位内固定治疗。
肱骨外科颈骨折，如果骨折移位严重，骨折端不稳定，并有软组织嵌入，手法整复或外固定治疗失败者，或治疗时间较晚已不能用手法整复者，应行手术治疗。
72．肩袖损伤分型，诊断要点？如何治疗？
肩袖损伤分为部分断裂与完全断裂，部分断裂又分为肩袖滑膜侧撕裂，肩袖滑囊侧撕裂。完全断裂分为横行破裂及纵行破裂，同时伴有冈上肌腱回缩及肩袖广泛撕脱。部分断裂于肩关节外展70度至120度范围时，肩袖撕裂部分与肩峰下接触而产生疼痛，主动外展不能对抗阻力。完全断裂时，肱骨头前外方可触及凹陷，肱骨大结节与肩袖破裂处明显压痛，肩外展60度至120度时，可有响声及疼痛加重，但肩关节外展超过120度时，疼痛反而减轻，主动外展活动明显受限，不超过90度，被动活动不受限制，被动外展大于90度时，可维持上肢升举位置，但如上肢升举位下降至水平位时可突然落于体侧。x线摄片显示肱骨头与肩峰的距离变小，肩关节造影显示关节腔与三角肌下滑囊阴影相通，表示肩袖完全断裂。
部分断裂可用非手术疗法，完全断裂应手术治疗。
（三）肱骨干骨折
73．肱骨干骨折开放复位，如何预防医源性桡神经损伤？
首先要熟悉桡神经的局部解剖。肱骨干上1／3骨折少见，损伤桡神经几率很小，肱骨干中下1／3骨折易合并桡神经损伤，中1／3骨折开放复位时，桡神经在肱骨干中1／3的后侧，紧贴桡神经沟斜行而下，为避免桡神经受伤，须在骨膜下进行手术。在三角肌肌止以下，要从肱肌的纵裂孔中进入，用肱肌外侧部分保护桡神经。在肱骨中下1／3交界处，桡神经从肱肌与肱桡肌之间钻出，宜先游离并保护桡神经。
74．肱骨中下1／3骨折不愈合的原因？如何处理？
从解剖生理上看，肱骨干为一长管状骨，中段以上圆形、较粗，以下逐渐变细， 下1／3逐渐变成扁三角状，营养动脉在肱骨中段穿人，向远近端分布，所以中段以下发生骨折，常因血供不足影响骨折愈合。从治疗上看，内固定不正确、手术时损伤了血供、骨折端嵌有软组织、肱骨多段骨折未能妥善处理、术后感染、早期拆除外固定等，均是常见原因，处理一般采用植骨内固定。
75．肱骨干骨折并发桡神经损伤原因？处理原则？
桡神经自腋部发出后，在三角肌粗隆部自肱骨后侧沿桡神经沟，紧贴肱骨干，由内后向外前绕行向下，故当肱骨中下1／3交界处骨折时，易由骨折段的挤压、挫伤或由尖锐的骨折端刺伤等引起桡神经损伤。一旦发现桡神经损伤，应行手术探查。
（四）肘部损伤
76．肱骨髁上骨折易引起什么并发症？如何预防及处理？
易引起肘内翻畸形和Volkmann缺血性肌挛缩。前者可从改善闭合复位与固定方法来预防。后者伤后要严密观察，将患肢抬高，解除内部压力，包括立即正确复位，尺骨鹰嘴牵引等方法。若已发生肘内翻畸形，可行肱骨髁上截骨术予以矫正，对于8