680-增补评注柳选医桉- 第14部分

附子理中汤合四神丸　来复丹

诒按：此法较肾气丸更进一层。

邓评：浮肿胀满，每每有湿热风气之邪，温补不合者恒多。

此病何不进商禹余粮丸。

太阴腹满，寒湿使然，阳若不旺，势必成臌。

附子理中汤　加川朴　大腹皮　泽泻　猪苓

诒按：此脾阳不振，寒湿停滞之证，故用温化法。

邓评：寒湿不化，必用温热通阳，譬若离照当空，阴霾始散也。

中满者，泻之于内，其始非不遽消，其后攻之不消矣，其后再攻之如铁石矣。此病虽不至如铁石，而正气久伤，终非易事也。

治中汤五苓散

原注：以上皆理中加减法也。因记当年侍先生时，问理中之变换如何？曰：理中是足太阴极妙之方，加以中宫之阳气不舒，用干姜者取其散；少腹之阳气下陷，用炮姜者取其守；其变换在大便之溏与不溏。湿甚而无汗者用茅术，湿轻而中虚者用冬术；其变换在舌苔之浊与不浊。此本方之变换也。设脾家当用理中，而胃家有火，则古人早定连理一方矣。设气机塞滞，古人早定治中一方矣。设脾家当用理中，而其人真阴亏者，景岳早有理阴煎矣。其肾中真阳衰者，加附子固然矣；其衰之甚者，古人又有启峻一方矣。此外，加木瓜则名和中，必兼肝病；加枳实、茯苓，治胃虚挟实。古人成方，苟能方方如此用法，何患不成名医哉。因附录之，以为用理中之法。

邓评：单单腹胀，脾阳必伤。虽有实邪，慎勿速用攻泻。

孙评：说得透彻可法。

诸湿肿满，皆属于脾。因劳倦所伤，内湿与外湿合而为一，郁于土中，致太阴之气化不行。治病必求其本，先以实脾法。

川附　于术　茯苓　陈皮　草果　大腹皮乌药　木瓜　泽泻

诒按：案云实脾，而方中仍属温通之品，此非实脾正法也。

邓评：此俾脾阳运而足以化湿之意，毕竟湿兼寒者相宜。

孙评：肿满因此而起者居多。

初起痞满，继增腹胀，脐突筋露，足跗浮肿，大便溏泄。此湿热内壅，中虚不化，势从下走也。用药最为棘手，且从口苦、舌红、小便短赤立方。

桂心　茯苓　猪苓　白术　泽泻　石膏寒水石滑石

诒按：此河间甘露饮也。用五苓以降湿，三石以清热。

邓评：此等方法，非洞彻病情者则不可浪用。必须脉形洪数者，始能放胆用之，恐其湿热未去而中阳已惫也。

孙评：口苦舌红溺短，是阴已大伤，化源欲绝，岂宜再以三石沉暴泻其实火。总之如此险征，挽回非易，虽有良法，终于无济。

咳而腹满，经所谓三焦咳也。苔黄干苦，卧难着枕，肢冷阳缩，股痛囊肿，便溏溺短。种种见证，都属风邪湿热，满布三焦，无路可出，是实证也，未可与虚满者同日而语。

桑皮　骨皮　苓皮　蒌皮大腹皮　姜皮防己　杏仁　苏子　葶苈子　车前子

诒按：湿热壅盛，脾不输运，肺不肃降，故立方专用疏化，仿五皮五子法。

邓评：肢冷阳缩，湿热阻遏其阳气故也。断其为湿热实证者，全在苔黄干苦见出。盖一病有一病之关键，不可移易之理。此方选药亦善。

中阳不足，寒湿有余，脘痞纳少，舌白便溏，脉细小。法当温化，即平为妙。

茅术理苓汤　加大腹皮　鸡内金　葛花　川朴

邓评：见证纯乎寒湿，宜于温化无疑。方用葛花，必系酒客。

再诊：温化不足以消胀满，阳之虚也甚矣。重其制以济之

茅术钱半川附钱半干姜饯半　党参三钱肉桂七分防风二钱茯苓三钱五加皮三钱陈皮一钱

邓评：进此方而即效，足征第一方尚是病重药轻。凡胀满系阳虚挟寒者，非温热大剂不可。

三诊：诸恙向安，仍守前法，以祛留湿。

川附一钱桂枝一钱党参三钱生于术钱半干姜四分茯苓钱半

诒按：茅术改于术，想重浊之白苔已化也。此证纯以温化得效，所谓阳运则湿自化也。

隐癖日久，散而为臌，所以左胁有形作痛，大腹渐满，便出红色垢积。更兼脘中因食而痛，久吐痰涎带瘀。元气益虚，竟有不克支持之象。收散两难，洵属棘手。

香橼皮　人中自　桃仁泥　鸡内金　炙鳖甲射干牡蛎川贝母　陈皮砂仁雪羹

诒按：别录谓：射干治老血作痛。

邓评：此乃痰、瘀、食积错杂为患，再加元气益虚，治之难矣。

再诊；大便之红积已除，胃中之痰涎仍泛，大腹之胀满如此，何堪磨耐。

前方去陈　贝　加瓦楞子　延胡　丹参　鲜藕

原注：此癖散成臌，上下见血，分明有瘀，消瘀消癖，一定之理。无如此证元气大亏，不任攻消，又不可补，乃组织此化瘀化癣，不甚克伐之方。病虽减半，究属难痊。

邓评：今红积已除，痰涎仍泛，何转方反去陈、贝之祛痰，而加延、丹之导瘀？不无背谬。

素有隐癖，肝脾之不调可知。去年血痢于下，痞结于中，久未向愈，大腹胀满，溺赤舌黄，脉形弦细而数。湿热内聚，脾虚无力以消，极易成臌。毋忽。

归芍异功散　加川连　川朴　木香

另枳实消痞丸小温中丸

诒按：立方稳实。惟归芍异功，似嫌补多消少。

邓评：此症固必有湿热留积。拟于煎方内增入桃仁、楂炭以导之，甚则酒制军亦可参用。

柳师评语，不啻当头一棒。

胀者，皆在脏腑之外。此病之胀，不从腹起，自足跗先肿，而后至腹，是由下以及上。因脾虚不能运湿，湿趋于下，尚在本经；肿胀及中，又属犯本也；肿胀之处，按之如石。阳气大伤，理之棘手。

附桂治中汤　加肉果　当归　防己　牛膝

另肾气丸

诒按；方中防己外，无治湿之品。据证情论，似当兼参渗利。

邓评：由足跗先肿，其受伤并在肾阳，故立方亦责重温助肾气。

隐癖僭逆中宫，脐虽未突，青筋渐露，势欲散而为臌。况大便时溏时结，脾气久虚，更属棘手。拟以攻补兼施法。

枳实消痞丸枳、连、朴、术，夏、苓、参，姜、麦芽、草。加鸡内金　当归　鳖甲　白芍　牡蛎

诒按：此已成胀病矣。而中宫先虚，又难攻克。此等证最费经营，而又最难得效。

邓评：癖散成臌，必土弱而木乘，有虚中夹实之义。故治之最为棘手。此方有虚实兼顾，肝脾并调之妙。

孙评：凡有隐癖，须加延胡、香附之类以宣通之。

头　痛　门

头痛取少阳、阳明主治，是为正法。即有前后之别，不过分手足而已。

石膏　竹叶　生地　知母　甘菊丹皮黑栀　橘红　赤苓　桑叶　蔓荆子　天麻

诒按：此头痛之偏于风火者，故用药专重清泄一面。

邓评：此必有一派火盛见端。

脉弦数大，苔厚中黄，头痛及旁。阳明湿热，挟胆经风阳上逆也。

大川芎汤川芎、天麻。合茶酒调散芷、草、羌、荆、芎、辛、防、薄。二陈汤加首乌　归身　白芍

诒按：此亦少阳、阳明两经之病。但风阳既已上逆，似当参用清熄之意，乃合芎、辛、羌、芷，未免偏于升动矣。

邓评；方案不甚融洽。

高巅之上，惟风可到，到则百会肿疼且热。良以阴虚之体，阴中阳气每易随之上越耳。

生地　归身　白芍　羚羊角　石决明　煨天麻甘菊黑栀丹皮刺蒺藜

诒按：此阴虚而风阳上越者，故用药以滋熄为主。

邓评；证惟风阳上升，药惟滋熄和阳。而舌绛脉数，亦从可知矣。

肢　体　痛　门

肝居人左，左胁不时攻痛，甚则厥逆，左关沉小带弦，是肝气郁而不升也；右脉弦滑，舌苔薄白，喜饮热汤，又有湿痰内阻。当兼治之。

推气散合二陈汤

诒按：用推气散以疏肝郁，合二陈汤以治湿痰，竟如两扇题作法。

邓评：肝气久郁，必从火化。推气散内有肉桂，若不与清肝疏郁之品并用，恐其气火化燥。即使寒饮满积，亦可暂不可久之剂也。盖痛在左胁，大都挟肝经郁火耳。

脉沉弦滑，腿骱刺痛，腰部疫疼，背脊作响，诸节亦然，舌苔白浊。风湿痰三者着于肝肾之络也。

肝着汤合肾着汤苓、术、姜，草。　桂枝汤

诒按：此证病在于络，当从经络着意。

邓评：断其为风湿痰实邪者，全于苔脉得之。惟风善上行，今所以陷着肝肾之络者，内被湿痰阻遏故也，岂得拘一例论之。

遗精门

肾者主蛰，封藏之本，精之处也。精之所以能安其处者，全在肾气充足，封藏乃不失其职；虚者反是，增出胫痠、体倦、口苦、耳鸣、便坚等证，亦势所必然。然左尺之脉浮而不静，固由肾气下虚；而关部独弦独大独数，舌苔黄燥，厥阴肝脏又有湿热助其相火；火动乎中，必摇其精，所谓肝主疏泄也。虚则补之，未始不美；而实则泻之，亦此证最要之义。

天冬生地　党参　黄柏　炙草　砂仁龙胆草　山栀　柴胡

诒按：此三才封髓丹加胆、栀、柴胡，方与案若合符节。

邓评；湿热助其相火，为此症之要旨，于关尺脉与舌苔上见出。故肾脏虽虚，尤必须参实则泻之之法矣。

再诊：大便畅行，口中干苦亦愈，左关之脉大者亦小。惟弦数仍然，尺亦未静。可以前方增损。

三才封髓丹加茯神　龙胆草　柏子仁

邓评：炎上作苦，火能下降，故口苦亦愈。惟脉尚弦数未静，是以苦寒泻火，还当着意。

三诊：久积之湿热，下从大便而泄。然久病之体，脾肾元气内亏，又不宜再泻，当以守中法。

异功散　加白芍　荷叶蒂　秫米

邓评：三诊似乎湿热已去，当以守中。谁知邪势初衰之际，须防余邪未尽，所谓炉烟虽熄，灰中有火，故至此脉象复见弦数，仍不能舍苦寒泻火之剂也。当邪势初衰，速尔进补者，每有此弊。

四诊：大便已和，脉形弦数，数为有火，弦主乎肝。肝经既有伏火，不但顺乘阳明，而且容易摇精。精虽四日未动，究须小心。

三才封髓丹　加陈皮　白芍

另猪肚丸苦参、白术，牡蛎、猪肚。

原注：此证拈定左关独大、独弦、独数，所以重用胆草、黑　栀，直折其肝家郁火，俾湿热之邪从大便而出。

孙评：此方当加生牡蛎，重清肝火。

金本制木，今木火太旺，反侮肺金，肺金尚受其克，则　其吸取肾水，疏泄肾精，更属易易。此梦泄、咳嗽之所由　来也。

三才封髓丹　加白芍龙胆草

邓评：梦泄、咳嗽并患者，非苦寒直泻其相火不可。

再诊：接来札，知所言梦遗者，有梦而遗者也，比之　无梦者，大有分别。无梦为虚，有梦为实。就左脉弦数而　论，弦主肝，数主热，热伏肝家，动而不静，势必摇精。盖　肾之封藏不固，由肝之疏泄太过耳。

三才封髓丹　加牡蛎龙胆草青盐

三诊。迭进封髓秘元，而仍不主蛰。细诊脉息，左关　独见沉弦且数。肝经之疏泄显然。

萆薢分清饮（菖、薢、草、乌药、益智、青盐）去菖合三才封髓丹

加龙胆草

邓评：左关独见弦数，由于肝火之亢，当无疑义，岂得因无效　而速尔变法，故四诊则病已大减矣。设非手段老练，其孰能之。

四诊；病已大减，仍守前法。

前方加白芍

原注：病得萆薢、瞿麦而大减，是湿重于火也。

诒按：首案遗泄咳嗽并提，方凡四易，而未曾有一味顾及咳嗽，想以肝火为本，治其本而标病可置之耳。

邓评：原注谓得萆薢、瞿麦而大减，观前方并无瞿麦，不识何敬？想加胆草，或即瞿麦之误否？

梦中遗泄，久而无梦亦遗，加以溺后漏精，近日无精，而小水之淋漓而下者，亦如漏精之状。始而气虚不能摄精，继而精虚不能化气。

三才封髓丹加蛤粉　芡实　金樱子

诒按；此肾中精气两损之证，再合肾气聚精等法，较似精密。

邓评：肾气不固，亦云极矣，理宜加重补肾。惟方用黄柏，谅必有湿火未清也。

曾经失血，现在遗精，精血暗伤，当脐之动气攻筑，漫无愈期，肢体从此脱力，语言从此轻微，饮食从此减少，无怪乎脉息芤而无神也。病情如此，虚已甚矣。而舌苔腻浊，中宫又有湿邪，治须兼理。

杞子　熟地芡实　楂炭　石莲子　当归茯苓　金樱予莲须

另清暑益气汤去术泻草

原注：此九龙丹也，吴鹤皋云：主治精浊。

邓评：证见中虚挟湿，与清暑益气法甚为合拍，俾中枢有权，饮食增进，则自能化生精血，默运湿邪，又何取乎熟地之补肾，莲须之涩精也。

再诊：前方小效，小变其制。

九龙丹加于术　半夏　茯苓　陈皮五倍子　煎送威喜丸　

诒按：阴虚而挟湿邪，最难用药，须看其两面照顾处。

邓评：浊腻之苔，与熟地究不相宜。

白浊久而不痊，以致肾失封藏，梦遗更甚，少寐少纳，面痿脉小。

九龙丹合天王补心丹

另猪肚丸

原注：膏淋有便浊、精浊两种。便浊是胃中湿热渗入膀胱，与肾绝无相干；精浊牵丝粘腻，不溺亦有，是肾虚淫火易动，精离其位，渐渍而出，治宜滋肾清心、健脾固脱。九龙丹方中杞地归，滋阴以制阳，樱莲芡涩以固脱，石莲子苦寒清心，心清则火不炽，白茯苓甘平益土，以制肾邪，尤妙在山楂一味，能消阴分之障。前一案气虚抉湿热，故含清暑益气；后一案心火挟湿热，故合补心、猪肚。

邓评：遗而有梦，纳谷又少，清理湿热一层，还当着意。

分别便浊、精浊，两种自能了了。至宜滋肾清心、健脾固脱，即九龙丹方意也。惟还须看其偏重那一边，药即随之更换可也。

孙评：便浊、精浊，分清而治，岂有不愈之理。

气虚不能摄精，精虚不能化气，所进饮食，徒增痰湿。

六君子汤加菟丝饼炮姜炭韭菜子

原注：纯从脾脏气虚立案。

诒按：案语简洁老当，方亦周到。

邓评：补气为主，固精佐之，确与此等题旨相合。

小　便　门

阴虚之体，心火下郁于小肠，传入膀胱之府，尿中带血，时作时止，左脉沉数，小水不利。

生地木通　甘草竹叶　火府丹

另大补阴丸

诒按：此用导赤散合火府丹以清心火，即用大补阴丸以滋阴，虚实兼到。

邓评：论证有曲折之妙，用药无牵拘之弊。

经曰：胞移热于膀胱则癃溺血。又日：水液浑浊，皆属于热。又日：小肠有热者，其人必痔。具此三病于一身，