680-增补评注柳选医桉- 第13部分

诒按：久病中虚，故转方用大建中法。

邓评：想必痛时喜按，故可大建其中。总嫌少通络之品。抑青者，用吴萸炒川连，仍去萸是也。

腹左气攻胀痛，上至于脘，下及少腹，久而不愈，疝瘕之累也。痛极之时，手足厥冷、呕逆，当从肝治。

当归四逆汤归、桂、芍、草、辛、通、姜、枣。合二陈汤　吴仙散吴萸、茯苓。

诒按：病偏于左，更加支厥，此肝病确据也。

邓评：此寒入厥阴之候，其脉当见迟细弦象。

再诊；痛势已缓，尚有时上时下之形，邪未尽也。

吴仙散合良附散　二陈汤去甘草　加当归小茴香炒　白芍肉桂炒

邓评：积寒渐解，尚有时上时下之形者，肝之厥气未和也。

疝　气　门

狐疝，卧则入腹，立跟出也。

补中益气汤

另金匮肾气丸合小安肾丸香川乌、茴香、椒目、川楝、熟地。

原注：疝气一症，论其本末，有不由气虚而湿浊随之下陷者，故以补中益气汤为主方，俾脾之清气得以上升，则小肠膀胱之浊气自然下降。又有挟劳倦外感而发者，方中柴胡借用亦妙，寒加温药，湿火甚加知、柏。

诒按：此因下坠过甚，故用补中以升清气，其实亦非治疝正法也。

邓评：《金匮》治狐疝，出一蜘蛛散，以攻阴毒之邪，取以毒攻毒之义。今挟脾肾气虚，故备方如此。可见良工治病，应变无穷矣。

孙评：柳氏指点确切，可见治病不宜拘执。

脾宜升主健，胃宜降主和。此病气升而呕，胃不降也j疝气下坠，脾不升也。而所以升降不调者，由脾虚下陷，湿痰中结，而冲逆于胃脘也。理其中阳，则上下白调。

六君子汤　加干姜　青皮　小茴香　萆薢　九香虫

诒按：此因呕吐有上逆之势，故不用补中，而变法治之。

又按：此证若用乌梅丸，则上下均在治中，缘痛呕、疝气，均由肝病故也。

邓评：脾胃之升降不调者，不独由于湿痰中结，抑且因乎肝邪内扰也。

再诊：治中胃痛已和，疝气仍然下坠。拟于补脾之外，佐以补肾，使其火土合德，则阳旺于中，而生气勃然，不升自升矣。

香砂六君丸合金匮肾气丸

诒按：此证从肝经着意，似较灵动，专补脾肾，犹恐涉于果实。

邓评：胃痛已平，温中之效。疝气仍然下坠，则失于治肝故也。虽佐补肾，犹未尽然。

狐疝，原属肝经之湿，随气下陷，脾阳必衰。而今夏多食冷物，阳气又被所遏，苔白不干，指冷脉小，右睾丸胀大，当以温散。

大顺散千姜、肉桂、杏仁、甘草。加当归　木香荔枝核

诒按：此因生冷伤中，故用大顺，亦非治疝正法。

邓评：纯属阴寒见象，当以温散无疑。如肾气、理中，以及补中益气丸类，亦可随宜辅用。

瘕　癖　门

寒气客于肠外，与血沫相搏，脐下结瘕，胀大下坠，不时作痛，痛则气升自汗，脉形弦涩。此为臌胀之根。毋忽。

吴萸　茯苓　当归　川楝予　橘红　乌药　香附　楂肉

诒按：既因于寒，似可再加温通之品。既与血沫相搏，似宜兼和营血。

邓评。似尚可加桂、芍，延胡、牡蛎之属。

瘕聚脘中，久而不化，变为攻痛升逆，妨食便坚，理之不易

川楝子　延胡　当归　白芍　陈皮　鳖甲　红花　血余　茯苓　牛膝　丹皮

诒按；此病之偏于血分者，故方中兼用疏瘀之品。特所叙病情，尚无瘀血的据。

邓评：妨食便坚，将有成噎膈之虑矣。如瘕聚中脘，必当兼理痰气，专于导血，尚未尽然

最虚之处，便是容邪之处。肝络本虚，隐癖久踞，中宫又弱，隐癖潜入其间。欲治此病，培补肝脾为主，和化次之。

归芍六君子汤加鸡内金

另小温中丸

诒按：此亦虚实兼治之法，然而收效甚难。

邓评：凡隐癖僭于中宫，其脾土必弱，故宜培补兼和化之法，今更参用小温中丸，想有成臌之患。

脉来细而附骨者，积也。已经半载，不过气行作响而已。而其偏于胁下者，牢不可破，是寒食挟痰，阻结于气分也。此等见证，每为胀病之根。

理中汤加神曲　茯苓　半夏　陈皮　麦芽　旋覆花枳壳　归身

邓评：积于胁下，邪在肝络。拟加金铃、延胡、内桂，以平肝散结。

再诊：胁下隐癖，牢不可破，其气或逆或攻。必温化以绝胀病之根

理中汤合二陈汤　加川朴　枳壳　神曲　竹油旋覆花　白芥子：

诒按：议论则见微知著，用药则思患豫防，此为高识。

邓评：此症更必有痰饮留积，白芥子亦为要品。惟竹油阴寒，似属不妥；苟其正气未衰，控涎丹当用也。

食入而痛，是有积也。积非一端，就脉弦数、二便黄热、干咳不爽、面黄苔白言之，必有湿热痰食互相阻滞，经年累月，无路可出，无力以消。

茅术　川芎　楂炭　神曲　川贝　山栀　赤苓枇杷叶露　杏仁

诒按：此越鞠丸加味也。愚意再加白芍、枳实。

邓评：据此症脉，是火被寒郁，为郁火腹痛之候。然食入而痛，或有蛔动于中也，以并无食积见端耳。拟加椒、萸、梅、连之属。

孙评：食入而痛，痛在胃也。纵使有痰，亦当从脾胃着想，如二陈之类。何得用贝、杏治肺。

寒热后，脘左隐癖作疼，脉形弦细，舌苔浊厚。湿热痰食，交相为患。

二陈汤去甘草合鸡金散（砂、沉，陈、鸡、香橼。）加苏梗楂肉　青皮

诒按：此尚是初起实证，故用攻消法取效，立方亦极平稳。

邓评：起于寒热之后，内有留邪可知。惟癖疼偏左，脉细兼弦，此湿热痰食之中，更必挟肝气为患也。宜参金铃子散兼平其肝。

再诊；脘左之隐癖渐消，舌上之浊苔渐化。仍宗前法，参入补脾之品。

前方去苏梗加于术炙草

另服水泛资生丸

邓评：参入健脾之品，以消余留之积，是为合法。

隐癖踞于胁下，肝经病也。

化肝煎

诒按：此亦初起之病，想由肝郁而起，故专从泄肝立法。但恐药轻不能奏效耳。

原注：前证湿热居多，此证肝火为重，相机而治，各有条理。

邓评：如此分经辨络，确无移易。化肝煎未始不合，尚恐不足以消其隐癖，再合金铃子散可也。

疟久，邪深入络，结为疟母。疟母在左，自下攻逆。加以右胁结癖，上下升降俱窒，无怪乎中宫渐满，理之不易。

鸡金散　加枳壳　姜黄　白芥子　竹油

另鳖甲煎丸

原注；左属血属肝，疟邪滞于血中，主以鳖甲煎丸。右属气属胃，或痰或食，主以鸡金推气，加竹油、白芥子。

诒按：此两层兼治之法。

邓评：左右结痞，最易延成中满。而迎头施治，理路肃清。

肿　胀　门

营血本亏，肝火本旺，责在先天。乃后天脾气不健，肝木乘之。所进饮食，生痰生湿，贮之于胃，尚可从呕而出，相安无事；迟之又久，渗入膜外，气道不清，胀乃作焉。脾为生痰之源，胃为贮痰之器。若非运化中宫，兼透膜外，则病势有加无已，成为臌病，亦属易易。夫脾统血，肝藏血，病久血更衰少，不得不佐以和养。古人之燥湿互用，正为此等证设也。

归芍六君子汤去参　草　加白芥子　莱菔子车前子　川朴　苏子　腹皮　竹油　雪羹

诒按：用药虚实兼到，亲切不浮。

邓评：久呕之后，痰饮渗透膜外，致成臌胀者甚众。此案论病透彻，立法精当。

陈，朴、芥、菔、大腹等，即景岳廓清饮，能治湿热痰饮之胀。

诸腹胀大，皆属于热；诸湿肿满，皆属于脾。脾经湿热交阻于中，先满后见肿胀，肤热微汗，口渴面红，理之不易。

防己　茯苓　石膏腹皮　陈皮

邓评：此《金匮》之木防己汤加减，其所以去桂枝之温者，为热多故也。然观其转方，仍诸恙不减，或者须藉桂枝以温通气化，始能效耶。若谓病重药轻，再加鲜地、知、麦等味，恐究非胀病所宜，既云湿满三焦，何不竟用子和桂苓甘露饮治之。

孙评：解书确合。

再诊：湿热满三焦，每多肿胀之患。如邪势偏于下焦，小便必少，前人之质重开下者，原为此等证而设。然此病已久，尚盛于中上二焦，胡以中上两焦法施之？诸恙不减，或者病重药轻之故。将前方制大其剂。

竹叶　石膏　鲜生地　麦冬　知母　半夏五皮饮

原注：此十二岁女子，腹暴胀大，面跗俱肿，面红口渴，小便黄。此证属热，所见甚少。

诒按：此等方治胀病，非有卓见者不能存之，为临证者增二见解。

脘腹膨胀，二便失调，经络痠痛，四肢无力，脉形弦细，舌苔白腻而厚。此湿邪内郁。当用苦辛宣泄。

茅术　川芎　香附　黑栀　神曲　腹皮　川朴赤苓泽泻蒌皮

诒按：此亦湿郁而化热者，故兼用栀、萎清泄之品。

邓评：纯乎湿胜见端，何以知其湿中有热，兼参栀、萎，不用姜、桂。读案语二便失调，其眼在小便黄少可知。盖此等证最易误作寒湿医，而用热药。

脉细而弦，是脾弱而兼木郁；苔白而腻，知湿胜且有热蒸，俾湿热化解，脾健木达，则诸恙向安矣。

再诊：诸恙向安，肢体无力，健脾为主。

香砂六君子汤

原注：此越鞠改方，而加胃苓之半。本方治湿郁，其眼在舌苔白腻而厚，在所必效，余每借以治黄疸亦效，挟痰头项痛亦效。

孙评：越鞠治疸，想系气湿热三者交阻而成之症。若头项痛，挟痰者必兼郁乃效，且须加涤痰之味方妥。

脾主湿，湿因脾虚而郁，郁蒸为热，所以隐癖僭逆中宫；大腹胀满，纳少便溏，面黄溺赤，咳嗽，身热时作，脉息弦细，极易成臌。

越鞠丸附，苍、芎、曲、栀。鸡金散　加赤苓　青蒿黄芩川朴

原注：此越鞠证，而兼隐癖。湿化热者，故合鸡金消癖，芩蒿化热。

原注：以上越鞠丸证。大约越鞫治无形湿热之痞，从泻心化出；鸡金治有形食积之癖，从陷胸化出。且如脘痛门中，郁痰作痛，脉数多渴者，用清中蠲痛汤。山栀、姜汁炒，干姜、川芎、童便炒，黄连、姜汁炒，苍术、童便浸切麻油炒，香附、醋炒，神曲、姜汁炒，托红、姜、枣。治中脘火郁作痛，发即寒热。中以寒热为主，即越鞠加姜、连、橘、枣。可知此方治气火湿食血五者之郁，信极妙矣。说者以栀主火，术主湿，香附主气，芎主血，曲主食，分为五郁，似可不必，正如五音必合奏而始和也。

邓评：大腹胀满，臌之候也；咳嗽身热，劳之象也。乃营卫阴阳并伤，用药则宁偏于燥，未可偏滋，如归、芍以养营制木，亦正不妨添入耳。

孙注：鸡金散砂、陈、沉、鸡、香橼。

大腹胀满，已经四十余日，近来气更急促，足跗浮肿，溺黄口干，脉形弦数。湿热之邪，因气而阻，因食而剧，理之不易。

廓清饮（廓清飲用芥陈朴，枳泽茯苓同大腹，菔子生研壅滞通，气逆胀满均堪服。）去芥枳

加黑栀　猪苓　苏梗　川连　香附

原注：温药留手处，在口干溺黄四字。

邓评：大腹胀满是病也，溺黄口干是证也，脉形弦数是脉也。凭证脉以推求，则是病之系乎何邪，自无遁情矣。

脾虚则湿热内郁，为臌。从去郁陈莝例治之。

廓清饮去芥加苏叶　香附　冬术

另小温中丸朝暮各钱半

诒按；腹满由于脾之不运，其所以不能运者，痰也、湿也、浊也、气也、瘀也。故方中多用疏气化痰、清利湿热之品。

邓评：此方亦仅疏化湿热，胡必拘拘于芜花、戟、遂等峻以攻导欤。用廓清法去芥子者，想病不重于痰饮故也。

大腹主脾，腹大而至脐突，属脾无疑。然胀无虚日，痛又问作，舌苔薄白，脉息沉弦，见于经期落后之体，显系血虚不能敛气，气郁于中，寒加于外，而脾经之湿，因而不消。

逍遥散合鸡金散加香附

诒按：沉弦与沉细不同，沉细色萎则理中证。此证拈住郁字，散用逍遥。

邓评：脉息沉弦，尚非血虚不能敛气之比。

是病之大概，不越中寒木郁，立方之大意，亦不外乎温中达木，拟加吴仙散可也。

单腹胀，脾气固虚，久则肾气亦虚，大便溏者，气更散而不收矣。所用之药，比之寻常温补脾肾者，当更进一层；然用之已晚。惜乎。

附桂理中汤　加肉果　当归　牡蛎　木瓜茯苓　生脉散

诒按：案云较之寻常温补，更进一层，观方中所加肉果、当归，是启峻法也。

邓评；虚寒腹胀，固当责之脾肾。至偏于肾虚或偏于脾虚，须观其胀处之甚于小腹，抑或脘腹矣。参入生脉者，想其舌光苔微也。

大腹胀满，便溏，舌苔冷白，干喜热饮，肤热脉数。脾阳大虚，无力运化湿浊，而成臌也。理之棘手。

附桂治中汤　加木瓜　草果　当归

邓评：此阳虚挟湿热之候，固宜理中汤为急，然后兼清湿热，层次未尝不合。予拟东垣升阳除湿法，参入五苓为善。然不治者多矣。

再诊：进温补四剂，腹胀浙和，其邪从下焦而泄，所以大便作泻。然肤热未退，小便未长，干欲热饮，胃不思谷，白苔已薄，舌质转红。中阳稍振，湿热未清。

理苓汤

原注：舌苔冷白，是桂附把柄。四剂而能便泄，邪从下出，中阳尚好，脾气尚未衰尽。更以舌质转红，知湿热壅甚，所以转方减去附桂。参术己足扶脾，外加四苓驱湿而己。

大便作泻，小水又长，肝脾肾三经即有阴邪，亦可从此而消。何以隐癖尚踞于中，腹胀不和，是阳虚也。

四君子汤　加黄芪　当归　桂枝　附子　陈皮肉果　沉香　干姜　牡蛎　鳖甲　鸡内金

原注：此启峻汤也，附子理中加黄芪、当归、肉罘，比附子理中更进一层。

邓评：阴邪之所以不消，阳虚无力以运之也。

于峻补之内，存疏启之意，故日启峻。

太阴腹满，寒湿有余，真阳不足，咏弦，下体不温，干不欲饮，妨食气短。其势颇险。拟以温通化湿法。

附子茅术治中汤　加川朴　半夏

诒按：此亦通补兼施之法。

邓评：脉弦、妨食、气短，似乎寒饮之内，更挟木气之郁。

温补元阳，浮肿胀满有增无减，阳之衰也极矣。脐平脉迟之候，非温不可，非补亦不可；然温补亦不见长，盖下泄者肾更伤耳。

附子理中汤合四神丸　来复丹

诒按：