Ⅲ ～Ⅳ级
阴道镜检查、宫
颈内膜刮宫、宫
颈针刺、活组织
检查、诊断性宫
颈切除、内膜取
样、环形电外科
切除
局部切除、冷冻
疗法、环形电外
科切除、子宫切
除术、根除性淋
巴切除术、CO2
激光疗法； 家庭
护理、合理营养
巴氏试验、阴道
镜检查
表5 … 13 腺癌的筛检
异常筛检结果进一步诊断
可供参考的
治疗方案
随 访
乳房检查异常、
钼靶扫描
胸片、B 超、CT、
活检冷冻切片、
细针穿刺细胞学
检查、综合放大
或点压钼靶检
查、肝功能检查
乳房部分切除、
腋窝淋巴结切
除、化疗、放疗、
激素治疗； 家庭
护理、合理营养
乳房检查、骨盆
检查、肝功能检
查、钼靶摄片
95
表5 … 14 肺结核的筛检
异常筛检结果进一步诊断
可供参考的
治疗方案
随 访
结核菌素皮肤
试验再度强阳
性
结核菌培养、药
敏实验、胸片、
痰细胞检查
药物治疗如异
烟肼、利福平
等； 直接观察疗
效
定期检查、临床
监督
五、个案发现
个案发现（ case finding） 是对就诊患者实施一些检查、
测验或问卷形式的调查； 发现患者就诊原因以外的健康问题
或疾病； 达到早期发现、早期诊断和早期治疗之目的。个案
发现是全科医生在日常门诊中经常从事的第二级预防工作；
与筛检相比； 具有经济、有效、针对性强、患者满意度高等
优点。如为因各种原因就诊的患者测量血压； 以检测患者是
否患有高血压等。
六、健康风险因素评价
健康危险因素评估（ health risk appraisal； HRA） 方法于
1 970 年由Robbins 和Hall 提出。具体的评价方法有许多种；
全科医疗与其他医疗中不同的是； 采用以患者为中心的健康危
险因素评估方法。此方法根据患者的生活方式、个人及家族
史、社会关系、生活习惯、职业、宗教信仰、健康信念模式、就医
行为、体检结果等； 确定患者的主要健康危险因素； 并预测未
来可能出现的健康问题或现存健康问题的发展历程。其主旨
是用客观数据来警示患者； 激励其改变不健康的生活方式和行
为； 从而促进居民健康。在这方面； 我国目前尚无被公认为科
学而有效的工具。
96
第五节 健康促进
一、健康促进的概念
健康促进（ health promotion） 一词早在20 世纪已经见于文献；
近十年来受到广泛重视； 其内容也在不断扩大； 包括了能够促使行
为、环境改变的组织、法律、政策、社会支持的一切活动的全部过
程。由于健康促进在全球的迅速发展； 出现了许多不同的对其概
念的注解和解释。目前被广泛采用的健康促进概念； 是1995 年世
界卫生组织西太区办事处发表的《健康新地平线》中提出的； 即
“ 健康促进是促使个人与其家庭、社区和国家一起采取措施； 鼓励
健康的行为； 增强人们改进和处理自身健康问题的能力。”
二、健康促进的目标和任务
1986 年世界卫生组织在加拿大渥太华召开了第一届健康促
进大会； 发表了《渥太华宣言》； 提出健康促进的目标和任务； 包
括：
1。 制定健康促进的公共政策 健康促进的含义已经超出了
卫生保健的范畴； 它把卫生健康问题提到各个部门、各级政府和组
织的决策者的议事日程上。健康促进明确要求卫生部门实行健康
促进政策； 其目的就是要促使人们做出更有利于健康的选择。
2。 创造支持性的环境 健康促进必须创建安全的、满意的和
愉快的生活环境； 系统地评估快速变化的环境对健康的影响； 以保
证社会和自然环境有利于健康的发展。
3。 加强社区的活动 健康促进的重点是社区； 充分发挥社区
的力量； 挖掘社区资源； 以积极有效地参与卫生保健计划的制定与
执行； 帮助社区人群认识自己的健康问题； 并提出解决问题的方
法。
97
4。 发展个人的技能 提供健康信息、健康教育； 帮助人们提
高做出健康选择的技能； 以支持个人和社会的发展。这样； 可使人
们能更好地控制自己的健康和环境； 不断地从生活中学习健康知
识； 有准备地对付人生各个阶段可能出现的问题； 并很好地对付慢
性非传染性疾病和意外伤害。学校、家庭、工作单位和社区都要帮
助人们做到这一点。
5。 重新调整卫生服务的方向 健康促进中保健服务的责任
由个人、社区、团体、卫生专业人员、医疗保健部门、工商机构和政
府共同分担。他们必须共同努力； 建立一个有助于健康的卫生保
健系统。医疗部门的作用必须超越仅能提供治疗服务的职责； 须
更多地提供健康促进服务。
三、健康促进的原则
1。 健康促进涉及整个人群的健康； 包括人们日常生活的各个
方面。
2。 针对影响健康的病因及危险因素采取相应策略。
3。 综合使用多部门、多学科、多手段的方法促进群体健康； 包
括教育、立法、财政、组织开发、社会开发等。
4。 强调全社会共同参与（ 个人、家庭、社区、医护人员及企事
业单位） ； 工作重点在社区。
5。 政府对人民健康负有责任。
四、全科医生与健康促进
健康促进工作是全科医生义不容辞的责任。全科医生要开展
全方位、综合性的服务就必须开展健康促进。在全科医疗服务中；
不管全科医生所面对的是病人还是健康人； 都可以进行这项工作。
在实际工作中； 全科医生应了解健康促进对象的个人健康状
况、健康的影响因素； 包括职业、学历、婚姻、家庭、收入、居住情况、
宗教信仰及民族风俗等； 通过建立个人健康档案； 进而可了解对象
98
的长期动态变化。全科医生还可以告诉健康促进对象如何进行健
康促进的工作； 如何克服心理、生理上的困难； 如何解决各种各样
的社会、人际、家庭的矛盾等。
全科医生在健康促进工作中具有特殊的地位； 他不仅可针对
老年人、孕产妇、青少年、残疾人等不同人群； 也可以面向不同社区
的居民； 如农村中不同经济水平社区的居民、城市中不同居住环境
的居民等； 制定相应的健康促进计划； 确定有针对性的健康促进内
容。
（ 梁万年）
99
第六章
全科医疗健康档案
第一节 建立全科医疗
健康档案的意义
居民健康档案（ health records） 是记录居民健康状况的系统化
文件； 包括个人病患记录、健康检查记录、各年龄阶段的保健记录
及个人和家庭一般情况记录等。建立一个好的健康档案是良好患
者照顾的基础； 也是医生扩大和加深临床经验乃至科研的工具； 这
已经为广大医务界人士所认同。
全科医生在其服务中为患者建立健康档案； 其意义主要体现
在：
1。 掌握患者个体及其家庭的健康问题及与健康问题相关的
背景资料。
2。 全科医疗健康档案记录的形式和内容与以往病历有所不
同； 在内容上； 更好地体现了以个人为中心、家庭为单位、社区为基
础的基本原则； 在记录形式上； 体现了以问题为导向收集资料并进
行诊疗的记录方式。通过使用健康档案； 促使全科医生将全科医
学的基本理论与实践相结合。
3。 完整而系统的健康档案记录是医生本身继续教育的一个
100
重要资源。
4。 重要的医疗法律文书。
5。 通过长期管理和照顾患者； 医生有机会发现患者现存的健
康危险因素和病患； 有利于及时为患者及其家庭提供具体规范的
预防保健服务。
6。 规范化的健康档案是评价全科医生服务质量和医疗技术
水平的工具之一。
7。 掌握和利用社区与家庭资源。
第二节 全科医疗健康档案的
内容与记录方式
一、全科医疗健康档案的基本内容
全科医学的专业特点使得其健康档案的内容和记录方式与
其他专科的医疗档案不同。完整的全科医疗健康档案一般包括
三个部分； 即个人健康档案、家庭健康档案和社区健康档案。这
三项内容能基本反映全科医生在社区的工作内容和管理患者的
模式。
在健康档案的三个部分中； 个人健康档案在全科医疗中应用
十分频繁； 使用价值也最高。家庭健康档案则根据各国的情况； 建
立和使用的形式不一； 但以家庭为单位的照顾这一家庭医学专业
特色； 要求全科医生必须记录患者家庭的资料。社区健康档案在
国外全科医疗服务中没有规定统一的要求； 而在住院医师培训中
会涉及社区的内容； 用以考核医师对其所在社区的居民健康状况
与社区资源状况的了解程度； 考查全科医生在患者照顾中的群体
观点。
本节将详细讨论以问题为导向的病历记录方式。
101
二、POMR 记录方式
POMR（ problem…oriented medical record ） 的中文含义是以问
题为导向的病历记录。此方式是在1968 年由Weed 首先提出
的； 后在美国引起同行的关注和推崇。由于用该记录方式所收
集的资料有简明、条理清楚、重点突出、便于统计和同行间交流
等优点； 目前世界各地的基层医疗和大医院的病历记录广泛使
用此种方式。在全科医疗中； 它不仅用于个人健康档案； 也用于
家庭健康档案。
以问题为导向的记录始于患者对其健康问题的陈述。患者的
健康问题可以是症状、社会/ 社交状态、异常的体检发现或行为态
度等各种不同的内容。如“ 婚姻冲突”等和“ 呼吸困难”一样可以
问题的形式记录下来。
POMR 的一般内容包括： 患者的基础资料、问题目录、问题
描述、病程流程表等项内容。其中问题目录和SOAP 形式的问
题描述是体现以问题为导向记录模式的最主要的内容。以下就
问题目录的记录方式和内容； 以及SOAP 形式的问题描述作进
一步探讨。
（ 一） 问题目录（ the problem list）
所谓“ 问题”是指需要诊断或处理的任何事情、任何患者的不
适或患者感受到会干扰其生活质量的事情。
设立问题目录的目的； 是为了便于使全科医生或其他医师能
在短时间内对病历进行快速、有效的回顾； 清楚患者的整个问题；
使医生在照顾患者时不仅要照顾患者特定的某种问题或疾病； 而
且要照顾患者作为一个人的整体。
问题目录一般放在健康档案的开始部分； 分为主要问题目录
和暂时性问题目录； 是健康问题的索引； 健康问题按诊断日期的顺
序编号排序。问题目录的表达设计可以因不同诊所或不同医师而
有所不同； 医师可以根据自己的构想设计出一个适合自己使用的
102
问题目录表。目录中的所有问题最好是已经确定、实际存在的
（ actual problems and observe facts） ；“ 不确定”或“ 还在猜测中”的
问题最好不要放在问题目录中。几个问题合在一起能得到一个明
确的诊断时； 也必须修改问题目录中原有的记录（ 如诊断“ 甲状腺
功能亢进”； 就取代了前一段时间关于“ 体重减轻”及“ 心动过速”
的记录） 。
1。 主要问题目录（ master problem list） 主要问题目录中所记
录的问题一般指过去影响了、现在正在影响或将来还会影响个人
健康的异常情况。内容包括已明确诊断的慢性生理或心理疾患、
手术、社会问题、家庭问题、行为问题、异常的体征或化验检查结
果、难以解释的症状或反常态度、危险因素； 或虽常见但医师认为
是较为重要的问题等（ 表6 … 1 ） 。
表6 … 1 主要问题目录
序号诊断日期问题名称问题进展日期问题进展情况ICPC 编码
1 1993。9。3 2 型糖尿病2000。2。3 糖尿病视网膜病变T90； F83 2 1999。10。4 丧偶Z15 注： ICPC 是指基层医疗国际分类； 本格内填写问题分类的编码。
2。 暂时性（ 或自限性） 问题目录（ the temporary or self…limited
problem list） 1970 年由Bjorn 在Weed 提出以问题为导向记录
的基础上提出暂时性问题目录； 一般指急性或短期问题。对暂
时性问题的记录； 可帮助全科医生及时发现可能的重要线索（ 表
6 … 2） 。
103
表6 … 2 暂时性问题目录
序号问题名称发生日期就诊日期处理及结果ICPC 编码
1 普通感冒1998。4。6 1998。4。8 休息； 多饮水； 痊愈R74 3。 长期用药清单（ the list of long term medications） 在问题
目录的后面； 应列出长期用药清单； 如患者长期使用激素替代治
疗； 应把药物的名称、用量、起止时间等记录下来； 以利于提醒医生
进行药物副作用的随访和监测。长期药物清单被列为全科医疗以
问题为导向的病历记录中的一部分（ 表6 … 3 ） 。
表6 … 3 长期用药清单
问题序号开始用药日期药物名称剂量停止/ 变更日期备注
注： 问题序号是根据问题目录中的序号。
（ 二） 问题描述（ problem statements）
问题描述是POMR 的核心部分； 是对患者每一次就诊情况的
记录； 分为S（ 主观资料） 、O（ 客观资料） 、A（ 评价） 、P（ 计划） 四个
部分。在全科医疗中； 以问题为导向的病历记录即采用SOAP 的
形式。
S： 代表患者的主观资料（ subjective data ） 。主观资料是由患
者或其就医时的陪伴者提供的主诉、症状、患者对不适的主观感
觉、疾病史、家族史和社会生活史等。医生对以上情况的描述要求
尽量使用（ 或贴近） 患者的语言。
104
O： 代表客观资料（ objective data ） 。客观资料是观察者（ 一般
指医生） 用各种方法获得的各种真实的资料； 包括体检发现、生理
学方面的资料、实验室检查结果、心理行为测量结果； 以及医生观
察到的患者的态度、行为等。
A： 代表对健康问题的评估（ assessment） 。评估是问题描述中
十分重要的一部分。完整的评估应包括诊断、鉴别、问题的轻重程
度及预后等。“ 评估”不同于以往的以疾病为中心的诊断； 其内容
可以是疾病、生理问题、心理问题、社会问题、未明确原因的症状
和/ 或主诉。如果评估的最后结论是由多个症状、不适�