给心理治疗师的礼物- 第12部分

　　　　　
　　　　我一直为治疗师的真诚性而兴奋不已，我尝试以不同的形式进行自我暴露。也许我这种兴趣的根源来自小组治疗的体验。在小组治疗中，尤其要求治疗师要真诚。小组治疗师有着非常复杂的一整套任务，他们必须关注每个小组成员的利益，还需要创造和维持小组这样一个社会系统，所以，他们必须努力建立常规，尤其是像自我暴露这样的常规，因为它对于成功的小组体验是必须的。而对于建立行为常规，没有比以自己为模范更为有效的方法了



　　　　在小组治疗当中，咨询师是最重要的榜样；
　　　　而在个体咨询当中，咨询师是唯一的榜样。




　　　　享受大师的礼物：二十五、“空白屏幕”？忘掉它吧！真实一些！（25。5）

　　　　　
　　　　我自己对于治疗师自我暴露的试验起源于我对学生观察治疗小组时获得的反应。心理治疗培训项目很少给予学生机会观察个体心理治疗过程，因为治疗师坚持认为隐私和亲密是个体治疗不可缺少的组成部分。但是几乎所有的小组培训项目都提供了小组观察的机会，观察或者通过单向玻璃、或者通过事后回放录像带进行。小组治疗师当然必须获得成员对观察的许可，小组成员通常都会很不情愿地同意被观察。通常，小组成员憎恶观察者，经常报告说感觉自己像是“豚鼠”。他们置疑治疗师首要忠诚于小组成员还是学生，他们对于观察者（和小组领导）在组后讨论中谈到的和他们有关的评论也十分好奇。
　　　　　
　　　　为了消除这种小组观察带来的弱点，我请小组成员和学生在每次治疗结束之后换房间，由小组成员观察我和学生一起讨论小组。在下一次的小组会面中，小组成员对于这种观察表现出了强烈的反应，于是我迅速调整了模式，邀请小组成员进入会议室观察讨论，并且可以对学生的观察进行回应。很快，小组成员开始给学生反馈，不仅仅是对学生观察的内容，还会针对学生观察的过程，例如，与治疗小组相比，学生对小组领导过于恭敬、或者过分谨慎、呆板。　


　　　　


　　　　在心理学当中，主流研究偏好采用自然科学范式，希望能够象研究物理学一样“精确地”研究心理学。我对此深感不以为然。从来没有物理学的研究对象会憎恶它的观察者，也没有任何观察者会受到对象情绪的影响。但心理研究的对象却不同，他们讨厌任何没有情感参与的纯粹的观察、审视与研究。而一旦有情感参与，有互动关系，符合自然科学范式的“科学性”就不存在了。





　　　　享受大师的礼物：二十五、“空白屏幕”？忘掉它吧！真实一些！（25。6）

　　　　　
　　　　在急性住院病人的病房里，我也采用了相同的模式。我把一次小组会面分割成了三个部分：（1）1小时的病人会面；（2）10分钟的被观察时间（小组领导和观察者坐在内圈重新讨论小组过程，小组成员坐在外圈观察）；（3）最后10分钟围成大圈，小组成员对观察者的评论进行回应。有研究者对小组成员进行询问，结果发现大多数小组成员都认为最后20分钟是整个会谈收获最大的部分


　　　　这个小组活动的模式很值得仿效。任何针对此时引地的观察与讨论，都是小组活动中最激动人心的事情。我感觉后两个部分只用10分钟是不是太少，那要小组成员非常有经验和效率才可以。




　　　
　　　　享受大师的礼物：二十五、“空白屏幕”？忘掉它吧！真实一些！（25。7）

　　　　　
　　　　在个体真诚性的另一种模式中，我通常会写一个对门诊病人小组会面的十分具体的、印象性的总结，并在下一次会面之前把这份总结发给每一位小组成员。这个技术源起于20世纪70年代，当时我领导着由酒精成瘾的病人组成的小组。在那个时候，所有对酒精成瘾病人的动力学小组治疗的名声都很不好。大多数治疗酒精成瘾的咨询者决定最好由匿名嗜酒者互诫协会（AA）来进行酗酒者的小组治疗。我决定再试一次，采用一种强化的、此时此地的模式，并且把重点从酒精成瘾转向引发酗酒冲动的内在人际关系问题（所有的小组成员都被要求参加AA或者其他项目来控制他们的饮酒）。
　　　　　
　　　　以此时此地为焦点大大刺激了治疗。会面令人兴奋而且强度很大。但不幸的是，强度太大了！太多的焦虑被唤醒了，而小组成员正像许多酗酒者一样很难以酗酒之外的方式控制和忍受焦虑。很快小组成员在会谈之后就渴望喝酒，并且宣称：“如果我再像刚才那次会谈一样进行一次治疗，我就会在回家的路上跑进一个酒馆里。”


　　　　昨天，刚好和一位朋友谈及网络成瘾的治疗。顺便把有关想法写在这里。
　　　　任何物质依赖都涉及素质、性格特质、人际关系和环境四个方面因素的相互作用。治疗可以创设一种环境，但成瘾者一旦回到原来的环境，则治疗的成果很难巩固。
　　　　可以指望的有较长期成效的方法，我能想到的大致有四种：
　　　　1、对于神经系统敏感的人（在人群中约占30—40％），可以使用催眠的方法；
　　　　2、通过行为管理逐步建立自我控制的条件反射机制，不断地强化与巩固；
　　　　3、通过团体咨询使团体成员发现自己人际关系方面存在的问题，并加以改善；
　　　　4、通过以此时此地为焦点的咨询与治疗，支持成瘾者体验自己的情绪（例如焦虑），使心理能量从潜意识当中释放出来。
　　　　最好把上述四种方法结合起来，形成一个系统的解决方案，为成瘾者提供3到6个月的中程支持与帮助。治疗的关键是在空间或时间上使成瘾者与原有的环境相对隔离，并保持这种隔离的有效性。




　　　　
　　　　享受大师的礼物：二十五、“空白屏幕”？忘掉它吧！真实一些！（25。9）

　　　　
　　　　“多重治疗”是另一种以自我暴露为基础的教授方式，并且几年来一直被我应用。在“多重治疗”中，两名指导者和五名学生（精神病学实习医生）对一个病人进行了6次访谈。但是重点不仅仅放在病人身上，我们也关注于检验我们自己的小组过程，包括类似于学生提问风格、学生彼此之间的关系以及和小组领导的关系、小组中的竞争性和共情性等问题。很明显，限于当前对于医疗保健的经济限制，多重治疗毫无经济前景。但是，作为一种教学方式，它展现了治疗师自我暴露的多方面影响：对于病人来说这是一个好的模范，鼓励了病人的自我暴露；它加速了治疗进程；因为治疗师愿意个人性地进入治疗，这表现了治疗师对治疗过程的尊重。
　　　　　
　　　　回想到我和病人金尼（Ginny）互相交换我们对每次治疗的印象性小结，这种模式对于治疗师的真诚来说也是一种挑战。病人把我如此理想化，把我放置在如此高的位置上，使得我们之间根本不可能有真诚的会面。因此，在我的小结中，我故意暴露了我的一些非常人性的情绪和体验，例如我的挫败感、我的愤怒、我的失眠、我的空虚感。这个练习是在我职业的早期进行的，它促进了治疗，而且让我在之后的治疗工作中得到了解放。

　　　　“多重治疗”就是多个咨询师为一个求助者提供帮助。你可以把它当成一个团体咨询，该团体有两个相关的主题：一是为求助者提供咨询和帮助；第二是通过对该求助者的帮助，团体中的教师向实习中的咨询师传授咨询的技术与经验。
　　　　该模式也可用于咨询师的个人成长，即通过该模式进行督导。
　　　　我国的心理咨询师职业资格培训，对于操作层面的练习极为薄弱，这是一个好的值得借鉴的模式，希望培训机构能够广为采纳。

　　　　下面是这种模式中值得注意的一些过程：
　　　　□学生针对什么提问
　　　　□学生提问风格
　　　　□学生彼此之间的关系
　　　　□学生和小组领导的关系
　　　　□小组中的竞争性
　　　　□小组中的共情性

　　　　对于这些问题的讨论依赖成员的自我暴露。这种自我暴露体现出咨询师对于治疗过程的尊重与信心，将会鼓励求助者自我暴露，从而加速咨询目标的实现。




　　　
　　　　享受大师的礼物：二十五、“空白屏幕”？忘掉它吧！真实一些！（25。10）

　　　　　
　　　　我对一个关于治疗真诚的大胆试验一直有很浓厚的兴趣，这个试验由费伦克兹（Ferenczi）（1873—1933）进行，他是一位匈牙利的精神分析师，是弗洛伊德的精神分析小圈子的一员，并且可能是弗洛伊德在专业上和私人关系上最为亲密的知己。弗洛伊德更受类似于应用精神分析理解文化这样的问题的吸引，他从根本上说对于治疗持悲观的态度，并且很少发展方法来改进治疗技术。在小圈里的所有精神分析师中，费伦克兹是最为不懈努力寻找治疗创新的分析师。
　　　　　
　　　　他的所有创新之中最为大胆的一个试验可能就是在《临床日记》中描述的一个1932年进行的激进试验。他把治疗师的自我暴露的边界推进到了进行“相互分析”的地步，其形式是他和他的一位病人（一位女性心理治疗师，已经接受了一阵子他的精神分析）轮流分析对方。
　　　　　
　　　　最后费伦克兹逐渐气馁并且放弃了试验，主要是因为：（1）保密性，因为自由联想要求他报告所有流动的、可能和其他病人相关的思想；（2）费用，费伦克兹为了费用很是头痛，到底谁该付给谁费用？
　　　　　
　　　　他的病人倒不觉得气馁，她觉得这种设置促进了治疗，费伦克兹之所以不愿意继续进行是他担心自己不得不承认他爱上了她。费伦克兹的观点恰恰相反。他说：“不是这样的”，他的真实原因是他不愿意说出他恨她这个事实。
　　　　　
　　　　费伦克兹对于自己试图进行自我暴露的消极反应看起来十分武断和过时。在我的小说《躺在长椅上》中，我试图在当代治疗中重新进行费伦克兹的试验。书中的主角，一个精神病学家，决定对病人完全真诚，而病人在治疗中口是心非。我的重要意图之一是想要肯定治疗师的真诚最终是救赎性的，即使在最坏的情况下（病人是一个诡计多端的伪病人）也是如此。

　　　　作者看起来非常迷信“自我暴露”的效能。
　　　　我对任何技术的过度使用都有戒心。对“空白屏幕”是这样，对“非指导原则”是这样，对“自我暴露”也是这样。

　　　　对于自我暴露，我认为有三点原则是应当遵从的：
　　　　第一，要以求助者需要为前提；
　　　　第二，要有利于咨询目标的达成；
　　　　第三，要有限度，循序渐进，并且相互促进。




　　　　

　　　　享受大师的礼物：二十六、治疗师的三种自我暴露（26）


　　　　如果治疗师对病人保持神秘、掩藏自己，这对治疗会有反作用。所有的理由都支持向病人暴露自己，没有一个理由支持隐瞒。但是每当我对治疗师谈到这个问题的时候，我都会观察到相当程度的不安，部分来自于自我暴露这个词的不准确性。治疗师的自我暴露并不是一个单独的实体，而是一组行为，其中有些毫无疑问会促进治疗，有些则是有问题的、可能起反作用的。需要澄清治疗师自我暴露的三个领域：（1）治疗的机制；（2）此时此地的感受；（3）治疗师的私人生活。让我们逐个检查这三个领域。　



　　　　对自我暴露的分类讨论，无疑可以使我们更好地理解和使用这种技术。

　　　　但作者对咨询师“保持神秘”持完全否定的态度，我对此不能苟同。
　　　　很多实验支持“保持神秘”具有疗效这样的结论，安慰剂的效果即是一例。
　　　　再举一个例子，在电话咨询中，一个20几岁的咨询人员，他不报告年龄，相对于报告年龄，咨询效果肯定前者更好。




　　　

　　　　享受大师的礼物：二十七、治疗的机制——对病人要真诚（27。1）

　　　　在陀思妥耶夫斯基的《卡拉马佐夫兄弟》中，宗教大法官声称人总是希望“魔力、神秘和权威”。从历史上看，治疗师也知道这—点，并且把他们治疗的方式包裹在神秘之中。治疗培训和实践某种方面类似于萨满教，经常在神秘的面纱后进行，而西方的医生几个世纪以来使用了各种促进敬畏感和最大化安慰剂效应的设备：白大褂、装点了各种权威证书的墙面、用拉丁文写的处方。
　　　　在这本书里我提出了一个完全相反的对治疗过程的看法。与病人建立真诚的关系本身就要求我们放弃行使魔力、神秘和权威的权力。心理治疗本身就是如此强大，以至于完全公开过程和治疗理念就能够得到很多东西。一系列有说服力的心理治疗研究表明治疗师应该小心地让新病人准备好进行治疗，告诉他们治疗的基本假设、理念、以及每个病人如何做能够最大化他们的进步。
　　　　病人在进入治疗的时候已经带有基本的焦虑，直接把他们推入一个可能产生二级焦虑（指的是除了原有的焦虑之外，还要处理面对心理治疗这样一个不确定的社会情境、没有对于合适行为的指导原则的时候产生的焦虑）的过程中是毫无意义的。所以最为明智的是系统地让病人准备好进入治疗过程。　


　　　　

　　　　应当把所使用的方法，和某种终极价值分开来讨论。
　　　　在终极的意义上，我同意人不需要“魔力、神秘和权威”。
　　　　但作为一个过程或一种方法，我认为使用“魔力、神秘和权威”，可以作为一种治疗与咨询的技术。

　　　　希望“魔力、神秘和权威”，是人性的一部分。
　　　　如果一部分求助者在人性的这一部分上表现得比较突出，那么，相应的技术对于他应当能取得更好的咨询效能。

　　　　下面是我做过的一个案例：
　　　　一位从国外回来的小伙子，他有一些特殊的恐怖倾向。比如他来的时候口袋里装着一双手套，他说他不敢碰这手套，因为他曾经戴着它拿过从国外寄回来的包裹。而他认为从那个国家寄给他的任何东西，只要他接触了，都会于他有害。他把手套放到口袋里之后，已经洗了很长时间手。
　　　　我利用他自己的思维逻