474-伤寒论注- 第4部分

卷一
桂枝汤证下
属性：太阳病三日，已发汗，若吐、若下、若温针，仍不解者，此为坏病，桂枝不中与也。观其脉症，知犯何逆，　
随症治之。　
《内经》曰∶“未满三日者，可汗而已”。汗不解者，须当更汗。吐、下、温针之法，非太阳所宜，而三日　
中亦非吐下之时也。治之不当，故病仍不解。坏病者，即变症也。若误汗，则有遂漏不止，心下悸、脐下悸　
等症；妄吐，则有饥不能食，朝食暮吐，不欲近衣等症；妄下，则有结胸痞硬，协热下利，胀满清谷等症，火　
逆，则有发黄圊血，亡阳奔豚等症。是桂枝症已罢，故不可更行桂枝汤也。桂枝以五味成方，减一增一，便非　
桂枝汤。非谓桂枝竟不可用，下文皆随症治逆法。　
服桂枝汤，大汗出、脉洪大者，与桂枝汤如前法。若形如疟，日再发者，汗出必解，宜桂枝二麻黄一汤。　
服桂枝汤，取微似有汗者佳，若大汗出，病必不除矣。然服桂枝后大汗，仍可用之更汗，非若麻黄之不可　
复用也。即大汗出后，脉洪大，大烦渴，是阳邪内陷，不是汗多亡阳。此大汗未止，内不烦渴，是病犹在表，桂　
枝症未罢，当仍与之，乘其势而更汗之，汗自　，邪不留矣。是法也，可以发汗，汗生于谷也，即可以止汗，　
精胜而邪却也。若不用此法，使风寒乘汗客于玄府，必复恶寒发热如疟状。然疟发作有时，日不再发，此则风　
气留其处，故日再发耳。必倍加桂枝以解肌，少与麻黄以开表，所谓奇之不去则偶之也。此又服桂枝后少加麻　
黄之一法。　
太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。　
太阳固当汗，若不取微似有汗而发之太过，阳气无所止息，而汗出不止矣。汗多亡阳，玄府不闭，风乘虚　
入，故复恶风。汗多于表，津弱于里，故小便难。四肢者，诸阳之末，阳气者，精则养神，柔则养筋，　
开阖不得，寒气从之，故筋急而屈伸不利也。此离中阳虚，不能摄水，当用桂枝以补心阳，阳密则漏汗自止矣。　
坎中阳虚，不能行水，必加附子以回肾阳，阳归则小便自利矣。内外调和，则恶风自罢，而手足便利矣。　
漏不止，与大汗出同，若无他变症，仍与桂枝汤。若形如疟，是玄府反闭，故加麻黄，此玄府不闭，故加　
附子。若大汗出后而大烦渴，是阳陷于内，急当滋阴，故用白虎加人参汤。此漏不止而小便难，四肢不利，是　
阳亡于外，急当扶阳。此发汗虽不言何物，其为麻黄汤可知。盖桂枝汤有芍药而无麻黄，故虽大汗出，而玄府　
能闭，但使阳陷于里，断不使阳亡于外也。　
此与伤寒自汗出条颇同而义殊。彼脚挛急在未汗前，是阴虚；此四肢急在汗后，是阳虚。自汗因心烦，其　
出微；遂漏因亡阳，故不止。小便数尚未难，恶寒微不若恶风之甚，挛急在脚尚轻于四肢不利，故彼用芍药甘　
草汤，此用桂枝加附子，其命剂悬殊矣。　
发汗后，身疼痛、脉沉迟者，桂枝去芍药生姜新加人参汤主之。　
发汗后身疼是表虚，不得更兼辛散，故去生姜；沉为在里，迟为在藏，自当远阴寒，故去芍药。当存甘温　
之品以和营，更兼人参以通血脉，里和而表自解矣。名曰新加者，见表未解无补中法，今因脉沉迟而始用之，　
与用四逆汤治身疼脉沉之法同义。彼在未汗前而脉反沉，是内外皆寒，故用干姜、生附大辛大热者，协甘草以　
逐里寒，而表寒自解。此在发汗后而脉沉迟，是内外皆虚，故用人参之补中益气，以率领桂枝、甘、枣而通血　
脉，则表里自和也。此又与人参桂枝汤不同。彼因妄下而胃中虚寒，故用姜术，尚协表热，故倍桂、甘。此因　
发汗不如法，亡津液而经络空虚，故加人参，胃气未伤，不须白术，胃中不寒，故不用干姜，此温浓和平之剂。　
发汗，病不解，反恶寒者，虚故也，芍药甘草附子汤主之。　
发汗后反恶寒，里虚也，表虽不解，急当救里，若反与桂枝攻表，此误也。故于桂枝汤去桂、姜、枣，加　
附子以温经散寒，助芍药、甘草以和中耳。　
脚挛急与芍药甘草汤，本治阴虚，此阴阳俱虚，故加附子，皆仲景治里不治表之义。　
发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。　
汗多则心液虚，心气馁故悸；叉手自冒，则外有所卫，得按则内有所凭，则望之而知其虚矣。桂枝为君，　
独任甘草为佐，去姜之辛散、枣之泥滞，并不用芍药，不藉其酸收，且不欲其苦泄，甘温相得，气血和而悸自　
平。与心中烦、心下有水气而悸者迥别。　
发汗后，其人脐下悸，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。　
心下悸欲按者，心气虚；脐下悸者，肾水乘火而上克。豚为水畜，奔则昂首疾驰，酷肖水势上干之象。然　
水势尚在下焦，欲作奔豚，尚未发也，当先其时而治之。茯苓以伐肾邪，桂枝以保心气，甘草、大枣培土以制　
水。甘澜水状似奔豚，而性则柔弱，故名劳水，用以先煮茯苓，取其下伐肾邪，一惟趋下也。本方取味皆下，　
以畏其泛耳。　
服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主　
之。小便利则愈。　
汗出不彻而遽下之，心下之水气凝结，故反无汗而外不解，心下满而微痛也。然病根在心下，而病机在膀胱。　
若小便利，病为在表，仍当发汗；如小便不利，病为在里，是太阳之本病，而非桂枝症未罢也。故去桂枝，而　
君以苓、术，则姜、芍即散邪行水之法，佐甘、枣效培土制水之功。此水结中焦，只可利而不可散，所以与小青　
龙、五苓散不同法。但得膀胱水去，而太阳表里症悉除，所谓治病必求其本也。　
太阳病二三日，不得卧，但欲起，心下必结，脉微弱者，此本有寒分也。反下之，若利止，必作结胸；未　
止者，四日复下之，此作协热利也。　
不得卧，但欲起，在二三日，似乎与阳明并病。必心下有结，故作　
此状。然结而不硬，脉微弱而不浮大，此其人素有久寒宿饮结于心下，非亡津液而胃家实也，与小青龙以逐水　
气。而反下之，表实里虚，当利不止。若利自止者，是太阳之热入，与心下之水气交持不散，必作结胸矣。若利　
未止者，里既已虚，表尚未解，宜葛根汤、五苓散辈。医以心下结为病不尽，而复下之，表热里寒不解，此协　
热利所由来也。　
太阳病，外症未除，而数下之，遂协热而利。利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人参汤主之。　
上条论协热之因，此明下利之治也。外热未除，是表不解，利下不止，是里不解，此之谓有表里症。然病　
根在心下，非辛热何能化痞而软硬？非甘温无以止利而解表。故用桂枝、甘草为君，佐以干姜、参、术，先煎　
四物，后内桂枝，使和中之力骁，而解肌之气锐，于以奏双解表里之功，又一新加法也。　
太阳病，桂枝症，医反下之，利遂不止，脉促者表未解也。喘而汗出者，葛根黄连黄芩汤主之。　
桂枝症上复冠太阳，见诸经皆有桂枝症，是桂枝不独为太阳设矣，葛根岂独为阳明药乎？桂枝症，脉本弱，　
误下后而反促者，阳气重故也。邪束于表，阳扰于内，故喘而汗出。利遂不止者，所谓暴注下迫，皆属于热，与　
脉弱而协热下利不同。此微热在表，而大热入里，固非桂枝、芍药所能和，浓朴、杏仁所宜加矣。故君葛根之　
轻清以解肌，佐连、芩之苦寒以清里，甘草之甘平以和中，喘自除而利自止，脉自舒而表自解，与补中逐邪之　
法迥别。上条脉症是阳虚，此条脉症是阳盛；上条表热里寒，此条表里俱热；上条表里俱虚，此条表里俱实。　
同一协热利，同是表里不解，而寒热虚实攻补不同。补中亦能解表，亦能除痞，寒中亦能解表，亦能止利，神　
化极矣。　
太阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之。若微恶寒者，去芍药方中加附子汤主之。　
促为阳脉，胸满为阳症，然阳盛则促，阳虚亦促，阳盛则胸满，阳虚亦胸满。此下后脉促而不汗出，胸满　
而不喘，非阳盛也，是寒邪内结，将作结胸之症。桂枝汤阳中有阴，去芍药之酸寒，则阴气流行，而　
邪自不结，即扶阳之剂矣。若微恶寒，则阴气凝聚，恐姜、桂之力不能散，必加附子之辛热。仲景于桂枝汤一加　
一减，遂成三法。　
太阳病，下之，微喘者，表未解故也，桂枝加浓朴杏仁汤主之。喘家作桂枝汤，加浓朴、杏仁佳。　
喘为麻黄症，治喘者功在杏仁。此妄下后，表虽不解，腠理已疏，故不宜麻黄而宜桂枝。桂枝汤中有芍药，　
若但加杏仁，喘虽微，恐不胜任，复加浓朴以佐之，喘随汗解矣。　
本太阳病，医反下之，因而腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之。大实痛者，桂枝加大黄汤主之。　
腹满时痛，因于下后，是阳邪转属，非太阴本病，表症未罢，故仍用桂枝汤解外。满痛既见，故倍加芍药以　
和里。此病本于阳，故用阴以和阳。若因下后而腹大实痛，是太阳转属阳明而胃实，尚未离乎太阳。此之谓有表　
里症，仍用桂枝汤加大黄，以除实痛。此双解表里法也。凡妄下必伤胃气，胃气虚则阳邪袭阴，故转属太阴；胃　
气实则两阳相搏，故转属阳明。太阴则满痛不实，阴道虚也；阳明则大实而痛，阳道实也。满而时痛，下利之　
兆；大实而痛，是燥屎之征。桂枝加芍药，即建中之方；桂枝加大黄，即调胃之剂。　
伤寒若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘　
草汤主之。　
伤寒初起，正宜发表，吐下非法也。然吐下后不转属太阴，而心下逆满，气上冲胸，阳气内扰也；起则头眩，　
表阳虚也。若脉浮者，可与桂枝汤如前法。今脉沉紧，是为在里，反发汗以攻表，经络更虚，故一身振摇也。夫　
诸紧为寒，而指下须当深辨。浮沉俱紧者，伤寒初起之本脉也；浮紧而沉不紧者，中风脉也。若下后结胸热实而　
脉沉紧，便不得谓之里寒。此吐下后而气上冲者，更非里寒之脉矣。盖紧者弦之别名，弦如弓弦，言紧之体，紧如　
转索，谓弦之用，故弦紧二字可以并称，亦可互见。浮而紧者名弦，是风邪外伤。此沉紧之弦，是木邪内发。观　
厥阴为病气上撞心，正可为此症发明也。吐下后胃中空虚，木邪为患，故君茯苓以清胸中之肺气，而治节出；用桂　
枝散心下之　
逆满，而君主安。白术培既伤之胃土，而元气复；佐甘草以调和气血，而营卫以行，头自不眩，身自不摇矣。　
若遇粗工，鲜不认为真武病。　
烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚，气从小腹上冲心者、灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤。　
寒气不能外散，发为赤核，是奔豚之兆也。从小腹冲心，是奔豚之气象也。此阳气不舒，阴气反胜，必灸　
其核，以散寒邪，服桂枝以补心气。更加桂者，不特益火之阳，且以制木邪而逐水气耳。前条发汗后，脐下悸，　
是水邪欲乘虚而犯心，故君茯苓以正治之，则奔豚自不发。此表寒未解而小腹气冲，是木邪挟水气以凌心，　
故于桂枝汤倍加桂以平肝气，而奔豚自除。前在里而未发，此在表而已发，故治有不同。　
伤寒脉浮，医以火迫劫之，亡阳，必惊狂起卧不安者，桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤主之。　
伤寒者，寒伤君主之阳也。以火迫劫汗，并亡离中之阴，此为火逆矣。妄汗亡阴，而曰亡阳者，心为阳中　
之太阳，故心之液，为阳之汗也。惊狂者，神明扰乱也。阴不藏精，惊发于内；阳不能固，狂发于外。起卧不　
安者，起则狂，卧则惊也。凡发热自汗者，是心液不收，桂枝方用芍药，是酸以收之也。此因迫汗，津液既亡，　
无液可敛，故去芍药。加龙骨者，取其咸以补心，重以镇怯，涩以固脱，故曰救逆也。且去芍药之酸，则肝家　
得辛甘之补；加牡蛎之咸，肾家有既济之力。此虚则补母之法，又五行承制之妙理也。蜀漆不见本草，未详何　
物，诸云常山苗则谬。　
火逆，下之，因烧针，烦躁者，桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。　
三番误治，阴阳俱虚竭矣。烦躁者，惊狂之渐，起卧不安之象也，急用此方，以安神救逆。　
上论桂枝坏病十八条。凡坏病不属桂枝者，见各症中。　

卷一桂枝汤证下
桂枝症附方
属性：桂枝二麻黄一汤∶　
本桂枝汤二分，麻黄汤一分，合为二升，分再服。后人合　
一方，失仲景异道同归之活法。　
桂枝加附子汤∶　
本方加附子（一枚，炮，去皮，破八片），煎服，不须啜粥。　
桂枝去芍药生姜新加人参汤∶　
本方去芍药、生姜，加人参（三两）。　
芍药甘草附子汤∶　
芍药、甘草（炙，各二两）　附子（一枚，炮，去皮，破八片）　
水五升，煮一升五合，分温三服。　
桂枝甘草汤∶　
桂枝（四两，去皮）　甘草（二两，炙）　
水二升，煮一升，顿服。　
茯苓桂枝甘草大枣汤∶　
茯苓（半斤）　桂枝（四两，去皮）　甘草（二两）　大枣（十二枚）　
以甘澜水一斗，先煮茯苓减二升，内诸药，煮三升，温服一升，日三服。　
桂枝去桂加茯苓白术汤∶　
芍药　生姜　白术　茯苓（各三两）　甘草（炙，二两）　大枣（十二枚）。　
水八升，煮三升，温服一升。　
桂枝人参汤∶　
桂枝（四两）　人参（四两）　甘草（四两，炙）　白术（三两）　干姜（五两）　
水九升，先煮四味，取五升，内桂，煮三升，温服。日再服，夜一服。　
葛根黄连黄芩汤∶　
葛根（半斤）　黄连（三两）　黄芩（三两）　甘草（二两　炙）　
水八升，先煮葛根减二升，内诸药，煮服二升，分温二服。　
桂枝去芍药加附子汤∶　
桂枝（四两）　生姜（三两）　甘草（二两，炙）　大枣（十二枚）　附子（三枚）　
水六升，煮二升，分温三服。　
桂枝加浓朴杏仁汤∶　
本方加浓朴（二两，去皮），杏仁（五十枚）。　
水七升，微火煮三升，温服一升，覆取微似汗。　
桂枝加芍药汤∶　
本方加芍药（三两）。