680-增补评注柳选医桉- 第10部分

香苏饮合二陈加枳壳桔梗杏仁　通草

又接服方：

麦门冬汤合二陈　加旋覆　冬术　牛膝

诒按：此即六君加麦冬、旋覆、牛膝也，恰台脾虚有湿痍，而伤及金水者之治。

邓评：久咳气喘，金水自虚。方用香苏饮、桔梗，究恐太升散。

孙评：先后层次，亦是一定章程。新邪清，然后补虚。

《内经》云：秋伤于湿，冬生咳嗽。喻氏改作秋伤于燥，冬生咳嗽。岂知初秋之湿，本从夏令而来，原为正气，若论其燥，则在中秋以后，其气亦为正令，二者相因，理所固然，势所必至。仲景早已立方，独被飞畴看破，今人之用功不如古人远矣。

麦冬　半夏　甘草　玉竹　紫菀　泻白散

原注：此麦门冬汤也。先生以肺燥胃湿四字提之，故此案以燥湿二字为言。

邓评：此方治秋燥咳嗽，较喻氏清燥救肺汤为平善。

孙评：读书不用格致功夫者，必非善读书者也。

去冬咳嗽，今春寒热，至秋令而咳嗽或轻或重。惟喉痒则一。所谓火逆上气，咽喉不利，此等证是也。最易成劳，未可以脉未促，气未喘为足恃。

麦门冬汤合泻白散加橘红茯苓甘草玉竹

邓评：寒热喉痒，当有风邪郁于肺络，郁热伤阴，阴虚成劳，于方中尚可参疏邪之品。

再诊：内热已除，咳嗽亦减。气火之逆上者，渐有下降之意。静养为佳。

前方加枇杷叶

原注：此病必有舌苔，而不夜咳，所以与四阴煎证有异。

邓评：加入枇杷叶，亦为清彻肺邪之用乎。

肺经咳嗽，咳则喘息有音，甚则吐血；血已止，咳未除，右寸脉息浮弦，弦者痰饮也。良以饮食入胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺；而肺气虚者，不能通调水道，下输膀胱，聚液为痰，积湿为饮，一俟诵读烦劳，咳而且嗽，自然作矣。补肺健脾，以绝生痰之源，以清贮痰之器。

麦门冬汤合异功散　加薏仁百合

原注：此曲曲写出痰饮之所由来。用二陈以化痰，佐以薏米；用麦冬以养肺，佐以百合；用白术以健脾，住以党参。味味切当熨贴，看似寻常，实是功夫纯熟之候。

诒按：以上数案，均是麦门冬汤证，乃燥湿互用之法。

邓评：此病必有木火乘于肺络，故一经诵读劳顿，则火自升动，痰随火逆，宜乎其咳而且嗽也。方内尚须参桑皮、蛤、黛之类，并降痰火。

孙评：聚液为痰二句，见透之言。

附录：咳嗽证治括要

咳者，和谐声也，其音开口而出，仿佛亥字之音，故有声无痰为咳。嗽则如水之灌漱，然有物在喉，漾漾欲出，故从口从敕，后人遂以有痰为嗽。然则咳嗽之病，胡从生也？日：病有万变，要不出内伤外感两端，请先明外感。外感者，风寒暑湿燥火六者尽之。论其常，则各主一时为病；论其变，则四时皆可以受六淫之邪。今则即风寒论。感风者，鼻塞身重，恶风清涕，此证也；左脉浮弦，此脉也。感寒者，恶寒体痛，发热脉紧，此寒之证与脉也。而风之中，又有辨。春则为温风，肝木用事；受风者，必伤肝，而又有中血中气之别；风伤卫，则参苏饮；风伤营，则芎苏饮。夏则为热风，伤心包，而亦有凉热之别；凉风香薷饮，热风鸡苏散。秋为凉风，伤肺，败毒散、金沸草散。冬为寒风，伤膀胱，桂枝厚朴杏仁汤、麻黄汤。傥冬时天热而感寒风，则当用葳蕤汤、阳旦汤，此冬温之邪也。惟秋分以后少暑湿，春夏无燥气。他如先伤风而后伤热，为热包寒，葳蕤汤；肺素热而感寒风，为寒包热，金沸草散。一嗽而痰出稠粘者，脾湿胜，二陈之类。连嗽无痰者，肺燥甚，清燥救肺汤。此皆外感咳也。言风一端，而六气可类推矣。若夫内伤，大法惟痰饮、津伤两种。痰饮多阳虚，津伤多阴虚。其阳虚痰饮尚浅者，六安、二陈之类；有火者，温胆汤；夹阴虚者，金水六君煎；阳虚甚，兼夹痰火不可攻者，玉竹饮子成降法；喘者，降气汤、贞元饮，此阳虚痰饮一端也。他如阴虚者，阴火易于上升，胃气不清者，麦门冬汤；曾见血者，四阴煎；痰多而浓，无胃气者，六君子汤；痰少而嗌干，胃气未绝者，六味丸、都气丸、八仙长寿丸。此粗举内伤之一端也。此外又有劳风一门，咳吐浊涕青黄之痰，由劳碌伤风，恋而不化，最为难治。浅者，秦艽鳖甲，表虚汗多者，黄芪鳖甲；深则柴前连梅煎，千金法也。此皆劳风之治也。至于芎枳二味，以治寒郁化火之咳；合二母以泻肺之母；泻白散，以清泄肺脏；四物桔梗汤，以引清血分，皆在所常用也。似此某证某方，条分缕析，须平日有格致功夫。试观先生临证之方，似乎夹杂，合之病人之证，则无一味可以增减。先生尝曰：吾门之病，如时文，割截隔章隔节之题，他人无处下手，左支右拙。余能以心思灵空，贯串合凑一方，令病安稳。此无他，外感多与内伤同，病内伤，每因外感而发，更遇杂药乱投之医，治丝而棼，愈难就绪。治此者，不能不兼采众方，就中另出一方，其立方之意，在案中宣露明白。噫！执此意以寻先生之门径，思过半矣。

邓评：若叶氏论风温由口鼻入而肺胃受邪者，则又宜银翘、桑菊之类矣。

寒都火邪，亦能令人干咳，便宜辛散带润，如甘、桔、蜜炙姜、橘之类。秦艽鳖甲与黄芪鳖甲，总须有骨蒸寒热者乃合。治寒郁化火之类而将成肺痿者，莫若葛氏保和汤为最妙。

孙评：治杂症根本透彻。

失　血　门

饮食入胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行，合于四时五脏，阴阳揆度，以为常也。此乃饮归于肺，失其通调之用，饮食之饮，变而为痰饮之饮。痰饮之贮于肺也，已非一日。今当火令，又值天符相火加临，两火相烁，金病更甚于前。然则痰之或带血，或兼臭，鼻之或干无涕，口之或苦且燥，小水之不多，大便之血沫，何一非痰火为患乎。

旋覆花　桑皮　川贝　橘红　浮石　炙草　沙参　茯苓　麦冬　竹叶　丝瓜络

诒按：此证乃素有浊痰郁热，壅结熏蒸于内，再受时令火邪，熏灼肺胃所致。如此立论，似亦直捷了当。何必用饮食入胃，及天符相火，如许大议论耶。可参用苇茎汤。

邓评；是病看题尚清，而用药未有把握，故不能如劈竹而下矣。

再诊。接阅手书，知咳血、梦遗、畏火三者，更甚于前。因思天符之火行于夏时，可谓火之淫矣。即使肺金无病者，亦必暗受其伤，而况痰火久踞，肺金久伤，再受此外来之火，而欲其清肃下降也，难矣。肺不下降，则不能生肾水，肾水不生，则相火上炎，此咳逆梦遗之所由来也。至于畏火一条，《内经》载在阳明脉解篇中，是肝火乘胃之故。法宜泻肝清火，不但咳血、梦遗、畏火等证之急者，可以速平，而且所患二便不通，亦可从此而愈。悬而拟之，未识效否。

鲜生地　蛤壳　青黛　桑皮　龙胆草　川贝　地骨皮　黑栀　竹叶　大黄盐水炒

邓评：咳逆梦遗，由相火之上淫下迫，非连、柏、知母等不足以泻之，岂是生地之甘寒，大黄之攻导所宜。

三诊：阳明中土，万物所归，现在盯经湿热之邪，大半归于阳明，以著顺乘之意，而逆克于肺者，犹未尽平。所以睡醒之余，每吐青黄绿痰，或带血点，其色非紫即红，右胁隐隐作痛，脉形滑数，独见肺胃两部。宜从此立方。

小生地桑皮　羚羊角　阿胶　冬瓜子　薏米　蛤壳　川贝　杏仁　忍冬藤　青黛　功劳露　芦根　丝瓜络

原注。肝经久病，克于土者为顺乘，犯于肺者为逆克。

诒按：前方实做，不若此方之空灵活泼也。

邓评：病由相火内亢，更多痰湿夹杂，用生地以助痰，则火反受遏，窜于络脉故胁痛。

四诊：痰即有形之火，火即无形之痰。痰色渐和，血点渐少，知痰火暗消，大可望其病愈。不料悲伤于内，暑加于外，内外交迫，肺金又伤，伤则未尽之痰火，攻逆经络，右偏隐隐作疼，旁及左胁，上及子肩，似乎病势有加无已。细思此病，暑从外来，悲自内生，七情外感，萃于一身，不得不用分头而治之法，庶一举而两得焉。

桑皮　骨皮　知母　川贝　阿胶　枳壳　金针菜　姜黄　绿豆衣　藕汁　佛手

原注：痰带血点，鼻干口燥，小水不多，大便血沫，总属痰火为患。第一方用清金化痰不效。第二方案加咳血梦遗畏火三证，归于肝火，一派清肝，略加养胃。第三方从肺胃立方，略佐清肝之意。第四方全以轻淡之笔，消暑化痰。

诒按：统观前后四案，议病用药，均能层层熨贴，面面周到，于此道中自属老手。惟所长者，在乎周到稳实：而所短者，在乎空灵活泼，此则囿乎天分，非人力所能勉强矣。第一方就病敷衍，毫无思路。第二方清泄肝火，力量颇大。第三、四方则用药空灵不滞，是深得香岩师心法者。

邓评：至此须责重开痰通络，方内拟去阿胶，加旋覆花、橘络，则庶乎近矣。

孙评：统阅四案，肝火夹痰，横逆于络，肺受火荆，木郁不达，是其病根。所拟四方，柳氏谓其得叶氏心传者，适相背谬，姑从叶案备录一方，待政博雅：

金石斛、粉丹皮、杜苏子、蛤黛散、钩钩、生薏仁、苦杏仁、生白芍、枇杷叶、旋覆花、藕汁、冬瓜子。

咳嗽而见臭痰络血，或夜不得眠，或卧难着枕，大便干结，白苔满布，时轻时重，已病半年有余。所谓热在上焦者，因咳为肺痿是也。左寸脉数而小，正合脉数虚者为肺痿之训。而右关一部不惟数疾，而且独大独弦独滑，阳明胃经必有湿生痰，痰生热，熏蒸于肺，母病及子，不独肺金自病，此所进之药，所以始效而总不效也。夫肺病属虚，胃病属实。一身而兼此虚实两途之病，苟非按部就班，循循调治，必无向愈之期。

紫菀一钱　麦冬二钱　桑皮钱半　地骨皮钱半　阿胶一钱　薏仁五钱　忍冬藤一两　川贝钱半　蛤壳一两　橘红一钱　茯苓三饯　炙草三分

诒按：论病选药，俱极精到。此方亦从苇茎汤套出，可加芦根。

邓评：凡咳嗽，脉之弦滑见于右关者，必多痰湿浊邪壅聚于胃，热被湿遏，湿为热蒸。阅案中议论，亦极清正。惟方内胶、麦、地骨，似太遏邪；欲清胃热，不如易芦根、知母为善。

孙评：右关大弦数之胃脉，热遏于中，不得肃化。阿胶、生地滋阴补血，热得补而愈壅，宜去。　当从柳氏用苇茎汤加肃清之味。

再诊：诸恙向安，右脉亦缓。药能应手，何其速也。再守之，观其动静。

前方加水飞青黛三分

邓评：因寒遏而患其熏蒸之势，故药之应手甚速，然而病终不愈。

三诊：右关之大脉已除，弦滑未化，数之一字，与寸相同，湿热痰三者，尚有熏蒸之意，肺必难于自振。

前方加大生地蛤粉炒三钱　沙参三钱　蜜陈皮一钱

邓评：右关仍见弦滑，是郁热又复熏蒸矣。

再加生地，愈觉背谬。

四诊：迭进张氏法，肺金熏蒸，日轻一日，金性渐刚，颇为佳兆。然须振作，以著本来之清肃乃可。

前方去薏米　加麻仁

五诊：夜来之咳嗽，尚未了了。必得肺胃渐通乃愈。

前方去蛤壳　茯苓　加川斛　百合

邓评：夜来之咳，每由于厥阴肝火内动，是其肺胃之火有以乘之乎。蛤壳正宜参用，今何反去之。

六诊：肺虚则易招风，偶然咳嗽加剧，而今愈矣。脉数右寸空大，阴气必虚。自当养阴为主；然阳明胃经，湿热熏蒸之气，不能不兼理之。

前方去百合　加知母

七诊：右脉小中带数，肺阴不足，肺热有余；其所以致此者，仍由胃中之湿热熏蒸也。

前方加丝瓜络冬瓜仁苇茎

八诊：肺属金，金之母土也；胃土湿热未清，上焦肺部焉得不受其熏蒸，所谓母病及子也。肺用在右，右胸当咳作疼。未便徒补，必使其清肃乃可。　前方加薏仁杏仁　九诊：来示已悉。因思动则生火，火刑于金则咳逆，火入于营则吐血。此十七日以后之病，失于清化，以致毛窍又开，风邪又感，咳嗽大作，欲呕清痰，血络重伤也。事难逆料，信然，悬拟以复。

桑皮　地骨皮杏仁　甘草　淡芩　茅根　知母　川贝　苇茎　忍冬藤

两剂后去淡芩　加麦冬沙参　生地

又丸方；

大生地白芍丹皮泽泻沙参茯苓山药　麦冬　阿胶用忍冬藤十斤煮膏蜜丸

原注：此病道理，尽具于第一案中。先生平日所言，起手立定根脚，以下遂如破竹。大约此病，拈定胃火熏蒸四字，方中得力尤在忍冬藤一味。

邓评：不待咳止而遂立丸方，想缘诊次太多，聊以应酬世故耳。

宿积黑血，从吐而出。胸之痞塞少和，肺之咳嗽略减，是瘀血也。从上出者为逆，究非善状。

瘀热汤旋、降、葱、苇、枇叶。　参三七磨冲

诒按：可加酒炙大黄炭数分，研末冲服，以导血下行。

邓评：立方简洁老当，盖病归一路，用药亦宜精专耳。

再诊：所瘀之血，从下而行，尚属顺证。因势导之，原是一定章程。

当归　丹参　桃仁　灵脂　蒲黄茯神　远志

诒按：仍宜加牛膝、三七等导下之品。

邓评：因何前方一味不用？是复诊时未带原方乎！

昨日所溢之血，盈盆成块而来，无怪乎其厥矣。幸得厥而即醒，夜半得寐，其气稍平。今日仍然上吐，脉来芤数，火升颧红，咳逆时作，大便不爽而黑。阳明胃腑必有伏热。防其再冒再厥。

犀角地黄汤　加三七　牡蛎　龟板　枇杷露

诒按：此与下条皆木火亢盛，阴血沸腾之证。

邓评：此为阳明有蓄血伏热，盈盆成块而吐者立法。

久嗽失血，鲜而且多，脉数左弦，苔黄心嘈，金受火刑，木寡于畏，以致阳络被伤也，防冒。

犀角地黄汤加二母侧柏叶

另归脾丸

原注：吴鹤皋日：心、火也，肺、金也，火为金之畏，心移热于肺乃咳嗽，甚则吐血、面赤，名日贼邪。是方也，犀角能解心热，生地能凉心血，丹皮、芍药性寒而酸，寒则胜热，酸则入肝。用之者，以木能生火，故使二物入肝而泻肝，此拔本塞源之治。

邓评；此必阴虚成劳，为难治之症，或可以琼玉膏继之。至于另用归