是热邪由弥散到内剑的的过程中，由热结在里、表里俱热的白虎加人参汤证发展到热邪和阳明的糟粕相结之后，热邪已经收敛的一种热型，但是里热还是很盛的，叫做里热炽盛，24 小时都在发热，所以这个时候他说〃属胃也，调胃承气汤主之〃，强调了调胃承气汤适应证的热。
249 条，〃伤寒吐后，腹胀满者，与调胃承气汤。〃这个强调了调胃承气汤适应证中应当有腹满这样腑气不畅的症状，尽管它腑气不畅的证候在三承气汤中比较，不是最严重的，但是你要用调胃承气汤的话，也一定要有腹满。
207 条，〃阳明病，不吐，不下，心烦者，可与调胃承气汤。〃不吐是说明没有泻下的禁忌证，因为我们后面会提到〃阳明病，其人呕多不可下〃，有呕吐的禁用承气汤泻下，现在不吐，就是没有使用承气汤的禁忌证。不下，就是没有大便，提示了阳明腑气不畅。心烦提示了里热。这三条综合起来，蒸蒸发热、心烦是里热盛的表现，不大便、腹胀满是腑气不畅的特征，我们在这个表里头把这些情况都包括进去了，辨证的结论是阳明燥热内盛，所以以调胃承气汤，泻热为主，兼以通腑。调胃承气汤在这里我们就谈完了，下面我们看小承气汤的适应证。
213 条，〃阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬则谵语，小承气汤主之。若一服谵语止者，更莫复服。〃这一条所描述的过程，就是热盛伤津，津伤化燥的过程，阳明病是指的里有热的阳明病，其人多汗，是热迫津液外越，所以仲景说，〃以〃就是因为，为什么多汗呢，是因为津液被热邪逼迫外越，所以他多汗，津液外越就导致了胃中燥，这就是汗出伤津，或者说是热盛伤津。胃中燥，热与胃肠中糟粕相结，大便必硬，大便硬。阳明燥热循经上扰心神，使心主言的功能失常，硬则谵语，这就出现了谵语的证候，所以大便硬、燥热内结是谵语的原因。〃小承气汤主之〃，用小承气汤来治疗阳明燥热阻结的大便硬。〃若一服谵语止者，更莫复服〃，吃了一次药，谵语已经消失了，就不要再吃了。
214 条，〃阳明病，谵语，发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之。〃谵语发潮热应当是典型的大承气汤的适应证，因为发潮热本身提示了阳明热邪和糟粕相结，热邪内收、内敛、内聚，所以它才日晡所发潮热，但是大承气汤的适应证，应该是脉沉实，现在脉滑而疾，脉滑而疾说明热邪敛结的程度并不重，因此这一条症状像大承气汤的适应证，但脉不像，仲景为了慎重起见，就用小承气汤来试试，〃因与承气汤一升〃，〃因〃就是〃就〃，就给他用一升小承气汤，为什么在这里提出一升呢，我们看看前面小承气汤一次量吃多少。
讲义的109 页，原文213 条的小承气汤方下〃上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分温二服。〃那一升二合，分两次吃，一次是多少呢，是六合，所以通常情况下一次只吃六合，〃初服当更衣〃，吃了第一次应当有大便，〃不尔者尽饮之〃，如果吃了第一次没有大便的话，就把剩下的吃完，〃若更衣者，勿服之〃，如果已经大便了，那就不要再吃第二次了。所以通常情况下小承气汤一次只喝六合，可是我们接着说214条，它却说〃小承气汤主之，因与承气汤一升〃。吃多少呢？一次要吃一升小承气汤，比通常的那个六合要接近多一倍，这叫一方二法。一个方子在服用量上有多少的区别，为什么要增加这个量呢，因为这个病，谵语发潮热像大承气汤证，只不过因为它脉滑而疾，而不是沉实的，就是脉象不像，仲景为了慎重起见，不用大承气汤，而用小承气汤，但是毕竟病情比较严重，就把小承气汤的量给增加了。
我们这次研究生入学考试，不知道谁出的题，其中有一道题是谈谈小承气汤一方二法的方法，好多考试的人就不知道说的是什么意思，根本就没有理解这道题。所谓一方二法，就是小承气汤的一个方子在服用是有两种方法，一种是通常的剂量，一次服六合，一种是特殊的剂量，一次服一升。
我们接着看，〃因与承气汤一升，腹中转气者，更服一升。〃那么吃完这个药以后，听到肚子有咕噜咕噜响，甚至有排气，大便没有下来，那你再给他吃一升。〃明日又不大便，脉反微涩者，里虚也，为难治，不要更与承气汤也。〃如果大便通了以后，第二天又出现了不大便，这时候脉象出现了一些涩像，提示了这个继发性的不大便，它不是燥热阻结，而是阴液不足，所以张仲景说这是里虚。那么这种不大便，用通腑的方法是不能够解决问题的，用通腑的方法是比较难以解决问题的，〃不可更与承气汤〃，更就是再，不能够再给他用承气汤来攻下了。中间说的一句话，〃若不转气者，勿更与之〃，如果吃完小承气汤，什么动静也没有，那你不要再给他了。吃完小承气汤胃肠什么反应也没有，没有转气，那么古人或者说前代的注家是怎么解释这个问题的呢。前代的注家是这样说的，说吃完小承气汤以后，肠道得以运转，燥屎得以松动，他认为有燥屎，燥屎得以松动，所以旁边就有气下去了，有转气就说明有燥屎，有燥屎就可以有郁气，只不过呢，这个症状比较重，用上小承气汤以后呢，把燥屎推动，郁气得以排泻，出现了排气，如果燥屎没有下来的话，你接着再给他吃小承气汤，说不转屎气就说明他没有燥屎，说明他没有郁气，没有燥屎，那就当然不要用下法了。
可是我在想我们一个正常的人，吃完小承气汤会怎么样？会不会转气？肯定是连气带粪便一块下来了。一个正常的人有燥屎吗？因为它的前提是说有燥屎的才转气，没燥屎的不转气，我们正常的人没有燥屎，照样可以转气。所以我对这一点的解释一直感到不能够理解。
我在想仲景遇到的是一个什么样的病人呢？很可能他遇到的是一个肠麻痹的病人，只有肠麻痹的病人对泻下药才没有反应。肠麻痹很可能是各种各样的因素造成的，或者是在外感病的病程中，由于毒素，细菌毒素或者病毒毒素的刺激导致的肠麻痹，或者就是一个麻痹性肠梗阻，这个时候你用承气汤，当然他没有反应。如果你再硬性的攻下的话，也有可能造成肠穿孔，所以仲景可能遇到过这样的不转气，没有反应，然后硬攻造成了肠穿孔的严重后果，所以他才写下这么一条。我的这个意思只供大家参考，所以大家今后结合临床看看，因为我觉得一个正常的
人并没有燥屎，吃了小承气汤以后同样可以转气。
250 条，〃太阳病，若吐、若下、若发汗后，微烦，小便数，大便因硬者，与小承气汤，和之则愈。〃这就是，这个病是个太阳病，在治疗的过程中伤了津液，津伤化燥，邪气入里，燥热相结出现了阳明腑实证，里热盛不盛呢？不是特别盛，微烦，提示了有里热，但是这个热并不盛，只不过里热逼迫津液偏渗，导致了小便数，小便次数多，量也多，结果就造成了大便硬，所以〃大便因硬者〃，大便就造成了硬结，这个时候以通便为主，用小承气汤。
好了，小承气汤适应证的原文，我们在这里也就谈完了。
大承气汤适应证的原文比较多，先看222 条，〃二阳并病，太阳证罢〃，他说得很清楚，什么叫并病呢，一经证候未罢又出现了另一个阴经证候，现在是太阳的证候未罢，又出现了阳明的证候，它叫二阳并病，但是他看到这个病人太阳证已经罢了，太阳证已经消失了，〃但发潮热〃，只是发潮热，这是阳明里实热邪内敛之后，发热的特征，阳明里实，邪热和糟粕相结，热邪内收、内敛，所以它就不像白虎加人参汤的适应证热邪弥散，24 小时处于一个热结在里、表里俱热的状态；它也不像调胃承气汤适应证热邪刚刚和糟粕相结，那个热呢还是比较弥散的，所以24 小时里热炽盛，蒸蒸发热；而大承气汤适应证是热邪内收、内敛，所以只是出现了日晡所发潮热，〃手足漐漐然汗出〃就是手脚出微汗，出小汗，漐漐然汗出是小汗出，这是因为热盛伤津、津液不足，汗源不足，所以全身的汗出就减少，只不过阳明主四肢，阳明里热逼迫津液外越而见到了手脚出小汗，出微汗。〃大便难而谵语者〃，大便难是大便燥结的表现，求之不得谓之难，解不出来，谵语是阳明燥热上扰心神的表现。
这样一个证候，热和实都具备，〃下之则愈，宜大承气汤〃，可以考虑用大承气汤。大承气汤这张方子，〃上四味，以水一斗，先煮二物〃，枳实、厚朴先煮，〃去滓，内大黄〃，大黄后下，〃更煮取二升〃，再去掉药渣滓，〃内芒硝，更上微火一两沸〃，芒硝很容易溶解于水，不用多煮，放上去之后，在火上开上一两开就可以了。〃分温再服〃，就是分两次吃，〃得下，余勿服〃，如果大便通了，就不要再吃了。所以这张方子，大黄是后下的，起到泻热通便的作用。
大承气汤适应证的原文，我们这节课讲不完了，由于时间已经到了，我们这节课就到这里。下课以后，大家结合三承气汤适应证鉴别比较表，再回去复习一下有关三承气汤适应证的原文，看看能不能够把这三个承气汤应用的关键问题抓住，今后学会使用它。
今天的课就到这儿，谢谢大家。
第43 讲阳明腑实证（3）、脾约证
大家好，我们上课。
我们上次课以表解的方式跟大家作了三承气汤的鉴别比较，随后呢我们又跟大家学习了调胃承气汤适应证的原文，小承气汤适应证的原文，最后谈到了大承气汤适应证的一条原文，我们接着上次课往下看大承气汤适应证的原文。
请大家打开讲义111 页，看倒数第二行，〃伤寒，若吐若下后，不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状，若剧者，发则不识人，循衣摸床、惕而不安，微喘直视，脉弦者生，涩者死，微者，但发潮热、谵语者，大承气汤主之，若一服利，则止后服。〃这是第212 条的内容。
伤寒是一个外感病，或者用过吐法，或者用过下法以后，病没有好。这个〃不解〃不是指的太阳表证没解，而是指的这个病没有好。
下面见到一些什么样的症状呢，〃不大便五六日，上至十余日〃，这就提示了有阳明里实的症状之一。〃日晡所发潮热〃，这个症状我们已经多次解释过了，这是阳明燥热内盛，热邪内敛，在平常情况下不能够发出来，所以平常可能不发热或者发烧比较低，在下午3 点到5 点的时候，古人把它叫作日晡，〃所〃呢是指前后左右，在日晡前后也就是申时前后，定时的发热，像江河湖海的涨潮退潮一样，所以把它叫做潮热。就因为这个时候，阳明经的阳气最旺盛，正邪斗争最激烈，所以发烧就比较高，因为这是里热证，不存在着寒邪伤表阳，温煦失司的问题，所以它不恶寒，不仅不恶寒，还可能反恶热。
〃独语如见鬼状〃，这就是谵语。〃若剧者，发则不识人〃，这正是热盛神昏的表现，或者后世温病学家所说的热陷心包的特征。〃发则不识人〃是热盛神昏。〃循衣摸床、惕而不安〃，〃循衣摸床〃是热盛伤津，津竭正衰，津液耗伤之后正气虚衰的一种表现，出现了一种热盛躁扰不宁的特征。〃惕而不安〃是精神失养。〃微喘〃是阳明里实迫肺，肺气上逆。〃直视〃是指的两个眼睛呆滞凝视而没有神采，这是阳明燥热下伤肝肾之阴，肝肾阴精被伤，目睛失养的表现。
下面呢〃脉弦者生，涩者死〃，这个弦和涩是相对应的，涩脉提示了真阴已经耗竭，所以预后不良，脉还能够弦而不是涩，那提示了真阴还没有耗伤，所以它的预后还可能会好。〃微者〃就是证候轻一些的，〃但发热谵语者〃，只是有发潮热有谵语的，那就用大承气汤来治疗，严重的他认为用大承气汤治疗，它的疗效就可能把握不大，所以严重的，他没有说用大承气汤来治疗，他只是说阳明腑实证轻一些的，只是发潮热和谵语的用大承气汤来治疗。〃若一服利，则止后服〃，只要吃了一次，大便通了，那就是中病即止不可泻下过头。
我们讲义上在这个条文里头附了一个参考资料，参考资料有一个医案记录2，就是112 页，我们读一下这段原文，〃江××，男，28 岁，农民，于1961 年9 月16 日初诊，突发腹痛腹胀，呕吐已一天，不发热，不恶寒，不能食，腹胀痛拒按，西医协助会诊，肠鸣音亢进，可闻到气过水声，腹部透视，中腹有两处较大液平，结肠充气，白细胞12000/mm3，中性70％，印象：肠梗阻，建议先服中药，舌苔黄厚，脉沉滑有力，二日未解大便，小便短赤，阳明腑气不通，可下之。下面用的这个方子，基本上是大柴胡汤加味，我正在想问大家，这个病例放在这里，这个病例能诊断为阳明腑实证不能？我们有同学说了，不能诊断为阳明腑实证，为什么？它没有全身热盛的证候，所以这个单纯性肠梗阻，充其量你只能诊断为它是个杂病的实证的腹满，所以要举典型的阳明腑实证的病例的话，你不能举它，这只能是大承气汤另外的适应证。这是大承气汤可以用于治疗单纯性肠梗阻，单纯性肠梗阻它属于杂病，它不属于热证，所以不能够诊断为阳明腑实证。
这之所以读这个病例就是提醒大家，不要把肠梗阻当成阳明腑实证，因为它没有全身毒热的症状。当然另外一种情况例外，就是那个绞窄性肠梗阻，伴有肠壁血液循环障碍的，甚至伴有肠壁坏死，已经有了全身中毒症状了，那个时候你可以诊断为阳明腑实证，当然那个时候已经不能够用下法了，肠壁已经坏死了，泻下就会导致肠穿孔，那就会导致死亡，后面张仲景会说，肠梗阻都是以呕吐为主要表现的一个症状，除了腹满、腹痛以外，以呕吐为主要表现的，所以后面张仲景会说，〃其人呕多，虽有阳明病，不可下〃，那就是指的刚才这种绞窄性肠梗阻，肠壁循环障碍，甚至伴有肠壁坏死，已经有了发烧，可以诊断为阳明腑实证，但是因为它有明显的呕吐，不能够用下法。这是后话，我们以后再谈。
下面看第241 条，〃大下后，六七日不大便〃，不大便，这�