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所以我们本科考试的时候，多次让写大陷胸丸的药物组成，好多同学就把方后所说的甘遂末、白蜜忘写了，这样的话这个方子是不完整的，而非常关键的是甘遂泻热逐水，又非常重要的是用白蜜使这个方子，起到峻药缓攻的效果。
下面我们接着讲新课，看大结胸证病位偏中的治法。打开讲义第73页，看原文134 条〃太阳病，脉浮而动数〃。
在太阳病病程期间，出现了浮而动数的脉象，这些脉象主什么呢？张仲景都写出了结论，〃浮者为风〃，浮主风邪在表；〃数则为热〃，数主有热，这是里有热了，里有热所以出现了数脉。〃动则为痛〃，体内有疼痛的表现，所以脉不稳，动是指的脉跳动不稳，或强或弱，脉跳动不稳这是有疼痛的表现。〃数则为虚〃，脉数主热。
如果热和有形的病理产物相结合的话，就不叫虚。数则为虚，不是指的正气虚，而是指的现在的热邪还没有和有形的病理产物相结，仅仅是是无形的热邪，所以这个数脉是无形的热邪。邪气还没有和有形的病理产物相结。〃头痛，发热〃这是表证未解，〃微盗汗出〃，这是里热，特别是阴分有热，这个热刚才说了，是数则为热，数则为虚。这个热还没有和有形的病理产物相结。热在什么部位呢？热在里，热在阴分，所以才有盗汗出。阴分有热，当睡觉的时候，阳入于阴谓之寐，阳气进入阴分，阴分本来有热，热和阳气相加，就逼迫阴液外越而表现了盗汗，所以盗汗提示了阴分有热。〃而反恶寒者，表未解也〃，阴分有热，有盗汗，可是还有恶寒，说明这不是单纯的里热，而还有表证，这就是表证未解，表邪未解，而里热已生，这个热还没有和有形的病理产物相结。可是这种热是无形之热，不应当泻下，〃医反下之〃，医生反而用了下法，〃动数变迟〃，就是有疼痛的这种动脉，脉搏不稳定的状态，还有这种有热的数
脉变迟，这是已经有了有形邪气相结，脉气不利的表现。为什么它不数而变迟了呢？这个迟指的和数相比较，这是有形邪气相结而脉气不利的表现。它不主寒。
既然有形邪气相结，脉气不利，就会有气血阻结的这种临床特征。〃膈内拒痛〃就是胸膈内出现了疼痛。用一个拒字，虽然医家把它解释成疼痛拒按，但是胸腔，它和腹腔不同，胸部的疼痛拒按不太好理解，不象腹部是柔软的，疼痛的时候按一下痛得更厉害，胸部就没法按压到里头，所以膈内拒痛，我们就可以理解为这是气血阻结的实证疼痛。
为什么会导致热邪和有形的邪气阻结？这是因为误下以后，胃中空虚。胃中空虚是因为误下以后伤了里气，胃泛指里，误下以后伤了里气。由于里气虚，这才导致客气动隔，就是外来的热邪，动者伤也，伤犯了胸膈。由于误下伤了里气，这才导致外来的邪气伤犯了胸膈，和胸膈间素有的水饮邪气相结，既然是水热互结，必然阻滞胸中气机，而出现短气躁烦，短气是水热邪气阻滞胸中气机，这里所说的躁烦，严格的说应当是烦躁，烦躁是因心烦而躁，躁烦是肢体躁动不宁而不自知。这个问题我们在前面曾多次谈到过。烦躁是阳热盛，阳热扰心的表现；躁烦是阳气衰，弱阳勉强和阴寒邪气争，争而不胜的结果。所以前人有〃阳盛则烦，阴盛则躁〃的说法。
在这里是热邪和胸膈间的水饮邪气相结，郁热扰心，所以它应当出现的是烦躁。可见张仲景的《伤寒论》中，躁烦和烦躁是混用的，分得并不清楚。但是我们必须结合临床来考虑它，它是因烦而躁呢？还是就是肢体躁动不宁而不自知，应当把两者分清楚。
由于水热互结，郁热扰心，于是就出现了心中懊憹。心中懊憹是心中烦闷无奈，是心烦的重证。我们在前面讲栀子豉汤适应证时候，曾经谈到栀子豉汤适应证是无形邪热留扰胸膈，蕴郁心胸，郁热扰心。轻的见到心烦不得眠，重的会见到反复颠倒，心中懊憹，那是我们第一次遇到可以出现心中懊憹的证候。那是无形郁热扰心，所以把它叫做虚烦。我们现在是第二次遇到心中懊憹的证候。这是因为水热互结，水热互结的热也是郁的，所以郁热扰心，因此也出现了心烦的重证，心中懊憹。
接着往下看原文〃阳气内陷，心下因硬，则为结胸〃。仲景这段原文，一会儿说成因，一会儿说临床表现，读起来觉得它有点罗嗦，这里的阳气内陷，仍然是指的它的成因，阳气指的是太阳的阳气，因误下以后，太阳的阳气不能上冲，不能向上向外抗邪于表，这个内陷和我们前面所提到的〃太阳病下之后，其气上冲者可以桂枝汤，如前法〃，那个其气上冲是相对应而说的，其气上冲是指的太阳的阳气能够向上向外抗邪于表，这里的阳气内陷是指的太阳的阳气不能向上向外抗邪于表，结果就导致了表邪的内陷，表邪内陷化热和胸膈的水饮邪气相结，有形邪气阻滞，因此出现了〃心下因硬〃，心下就出现了硬满疼痛的临床表现。〃则为结胸〃，这就是结胸证。这是病位有心下，所以这是大结胸证病位偏中的临床表现。归纳起来它的成因是表证兼里热，里热没有成实，然后误用下法导致了表邪内陷，热邪和胸膈中的水饮相结而形成的结胸，这是归纳它的成因。归纳它主证有短气、烦躁、心中懊憹、心下硬，当然现在它的主证还没有谈完，我们后面还有条文进一步谈它的主证。短气、烦躁、心中懊憹、心下硬，既然是结胸证，病位是偏于中，而不是偏于上，因为是膈内拒痛，心下因硬，特别强调了心下因硬，是病位偏于中而不偏于上，所以我们在治疗上是用大陷胸汤泻热逐水，这就是大结胸证病位偏中的，过一会儿我们给它做总结。下面〃若不结胸，但头汗出，余处无汗，剂颈而还，小便不利，身必发黄〃这讲话讲的是湿热发黄证，具体来说是阳明湿热发黄证。阳明湿热发黄证为什么和大结胸证放在一个条文里进行讨论，主要是两者之间有些症状相类似，所以要进行鉴别。首先从病因病机来说，结胸证是水热互结，发黄证是湿热互结，有没有相类似的地主？湿热、水热、水和湿是同一类的，难道不需要进行鉴别吗？所以从病机来说需要鉴别，从症状来说，湿热发黄证的病人，常常有胸胁的疼痛。
《伤寒论》中所说的湿热发黄证，非常多见于急性黄疸性肝炎。急性黄疸性肝炎常常有胁痛。有胁痛，那是结胸证的胸胁疼痛还是湿热发黄的胸胁疼痛，那不需要鉴别吗？这是从疼痛的角度来说，湿热发黄和水热互结的结胸需要鉴别。另外湿热发黄证也可以有心中懊憹，而大结胸证也有心中懊憹，这也需要鉴别。
下面我们谈谈湿热发黄证是怎么回事。
湿热发黄证是热邪和湿邪相结的证候。湿热互结，如油入面，〃如油入面〃是后世温病学家的话，湿热互结，如油入面，难解难分。油和面混在一起，再想分开是非常困难的。热欲外越而为汗，里有热就要逼迫津液外越，就要出汗，出汗本身也是散热的一种方式，所以热欲外越而为汗，因受湿邪的牵制而不得汗，湿邪是重着粘滞的，它牵制着热邪不让它往出走，所以身上没有汗，因此见到〃但头汗出〃，身无汗，余处无汗，身上没有汗，可是为什么头上还可以看到出汗呢？〃头为诸阳之会〃，我想我们在座的同学都明白，〃头为诸阳之会〃是什么意思，就是所有的阳经都走头，头部的阳气最旺盛。
可是我在一个学校给同学上课的时候，课间我看同学的笔记，他写〃头为猪羊之会〃，问他是什么意思？他说老师您上课是说的猪羊之会，我一直在想这个问题，我不明白，我想是不是猪羊都从头部的口吃进去啊，然后人才能有能量。我说你过去听没听过中医的课？他说听是听过，可是好多地方我都不能理解，所以我在这个班上课的时候，很难找到一种共鸣，很难找到一种沟通。
其实在许多情况下上课，实际上不仅仅是一种知识的传播，而是一种心灵的沟通，思想的一种交流，可是在这个班上课时候，我就觉得就是对牛弹琴，根本就没有反应，讲到最关键、最核心的地方，就没有反应。我就担心，这些人将来也能当医生吗？我就很担心病人要找这些大夫看病的话，我觉得实在不敢去服他们开的方子。
〃头为诸阳之会〃，所有的阳经都到头，头是阳气最旺盛的，所以湿热互结，头部的阳气旺盛，只有在头部湿气牵制不住这种阳热，阳热上蒸可以见到头部出汗，湿邪在头部牵制不住这种热邪，所以原文说〃但头汗出〃。
在古语里〃但〃不表转折，是只是，仅仅，只是见到头部出汗，〃余处无汗〃，身上没有汗，〃剂颈而还〃，剂是齐的古字，拿刀一切就齐了，剂字原本就应当这么写，可是到后来不要刀的东西倒齐了，有刀的倒变成剂字了，我到现在也不清楚，这是怎么演变过来的。所以〃剂颈而还〃的剂，我们不读JI，应当读QI，就是齐的古字，汗就出到脖子这里，身上一点汗也没有。身上为什么没有汗呢？因为热邪受到湿邪的牵制，发不出来，所以身上没有汗，头上为什么有汗呢？因为〃头为诸阳之会〃，湿邪是往下走的，阳热上蒸，在头部牵制不住阳气，牵制不住阳热，所以只有头部出汗。
下面一个证结，〃小便不利〃，就是尿少，小便短赤，这是湿热下泄，机体体内有湿，机体的抗邪能力，就要通过小便把湿邪排出体外，所以湿欲下泄，因受热邪的牵制，受到热邪之牵制而不得泄，因此就出现了小便不利，小便短赤，大家想一想，这样的话，热不得外越，湿不得下泄，湿热郁在体内，迫使脾之本色外露（则发身黄），在传统的，最古老的中医的认识，五行和五色是分别对应的，木火土金水，在五色上分别对应青赤黄白黑，黄色是脾之本色，所以《伤寒论》里，讲湿热发黄的时候，一个是在阳明病篇有，一个是在太阴病篇有，始终没有离开脾胃，始终没有离开中土，所以湿热内郁，迫使脾之本色外露，因而发黄，这个说法叫脾黄说，《伤寒论》和《金匮要略》里，谈到发黄的时候，重点是在脾胃，所以脾黄说，更符合中医本来的面貌，而我们现代呢，常常结合一些现代医学的理解，所以接着又有一种说法，湿热内郁，影响肝胆疏泄，因为肝胆本身是主管疏通全身气机的，现在有形的湿热之邪内郁，影响肝胆疏泄，肝胆疏泄不畅，使胆汁不循常道，甚至接着说，逆流入血，入血分了，逆流入血，泛溢肌肤，因此出现身目黄染，这个说法我们把它叫做胆黄说。其实这两种说法都可以，由于湿热内郁，影响肝胆疏泄，使胆汁不循常道，常是正常的常，胆汁不能顺着正常的道路来排泄，逆流入血，泛溢肌肤而出现身目黄染，这个说法叫胆黄说。为两个说法我们今天都可以，但是根本的原因是一样的，就是湿热互结，湿热内郁。
在讲大结胸证的同时，提出了湿热发黄，主要是结胸证和湿热发黄相鉴别，所以我们在学134 条的时候，重点不是讲湿热发黄。
下面我们看135 条，继续讨论大结胸证病位在中的这种证治，我们讨论完135 条以后，再看大陷胸汤的药物组成。135 条〃伤寒六七日，结胸热实〃。结胸是辨病，这是结胸病，热实是辨证，这是热实证。脉主病在里，紧主疼痛，疼痛的病人肾上腺素（分泌）偏高，血管紧张度高，这是我用西医的说法来解释，所以中医说紧主痛。什么地方痛呢？心下痛、上腹部、胃脘部，〃心下痛，按之石硬〃，按上去象石头一样硬。〃脉沉而紧，心下痛，按之石硬〃，这叫大结胸三证，这一定要记住。这是水热邪气阻滞中焦，阻滞心下所造成的。因为它是有形之邪阻滞，所以按之石硬，应当说压痛存在，反跳痛存在。这个石硬并不是内脏的肿瘤，内脏的肿大，而就是腹肌的痉挛，就是我们说的腹膜炎（出现）的腹膜刺激征的肌张力高，压痛、反跳痛、肌紧张都存在，所以这是一个局限性腹膜炎的体征，或者是急腹证，出现了腹膜刺激征的表现。压痛、反跳痛、肌紧张都存在。这一条是要求大家背的一个条文，〃脉沉而紧，心下痛，按之石硬〃，这是大结胸三证，大结胸证用大陷胸汤来治疗，大陷胸汤由大黄、芒硝、甘遂三个药组成，有泄热逐水破结的功效，在临床上主要用于治疗急腹证，象上消化道穿孔，引起的弥漫性腹膜炎等等。由于甘遂末这个药是不溶于水的，它的有效成份不溶于水，所以甘遂末一定要冲服。讲义的第74 页，〃大黄六两，芒硝一升甘遂末一钱匕，上三味，以水六升，先煮大黄，取二升，去滓，内芒硝，煮一两沸，内甘遂末，温服一升，得快利，止后服〃，我们有一道试题说大陷胸汤中大黄是先煮？后下？和其他药一块煮？还是以上都不是？这么一道题，好多同学都想到了大黄要后下，他觉得是大黄要有很好的泻下作用，煮的时间不能太长。问题是大陷胸汤这张方子里，芒硝是不用煮的，溶到水里以后，开到一两开就可以了。甘遂末更不要煮，冲服就可以了。所以只有煮大黄，不煮大黄煮谁啊。所以有的同学就不想一想，大黄后下是和谁比，那两个不需要煮的药，和它比的话还需要后下吗？所以有时候大家不太动脑子，考完以后我就问他们说，大陷胸汤是什么组成啊？大黄、芒硝、甘遂，记得很清楚，我说芒硝要煮吗？冲进去就行了。甘遂末要煮吗？不用煮，我说不煮大黄煮谁？可不是先煮大黄，先煮并不意味着要久煮，所以我们看问题要全面看，全面把握，不要教条。这是泻热逐水作用最强的一张方子。临床怎么用，我们把下面的条文谈完了，现在看136 条〃伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤，但大结胸，无大热者，此为水结在胸胁也，但头微汗出者，大陷胸汤主之〃。一个外感病十多天，〃热结在里〃是指的热结在阳明，〃复往来寒热者〃
是指的少阳有邪，少阳有邪兼有阳明不和，这用什么方子治疗呢？当然要用大柴胡汤，所以在这里是结胸