δ苷＃歉鋈苎曰起悖桶阉锒铣烧蠓⑿运咝匝斓鞍啄颉Ｋ幕砦腋詹潘倒耍庵秩颂焐暮煜赴南赴び猩砣毕荩谘耗谒岫仍龈叩氖焙颍搅艘欢ǖ哪炅渚突岱⒉。谘耗谒岫仍龈叩氖焙颍煜赴南赴て苹担焖厥头湃胙海统鱿终庵秩苎曰起愕谋硐郑裁辞榭鱿卵耗诘乃岫然岣吣兀刻乇鹪谒咦刺拢旱亩趸荚龈撸比凰乃岫染突嵩龈撸运跻院蟮诙煸绯科鹄矗⑾秩砘迫荆蛳蠼从吞雷右谎５然榻峁隼戳耍飧鋈说笔庇兴氖嗨辏坏�50 岁，一个女同志，她特别热心，因为她觉的别的黄疸性肝炎的病人或者呕吐，或者恶心，或者乏力，躺在床上就好像没有精神动，她觉得她还有精神，又是给这个病人端水，又是给那个病人倒茶，又是给这个病人送饭，这都是同病相怜，都是同室的病友。但第二天傍晚医生告诉她，说你不是黄疸肝炎，你这个病没有传染性，她一听觉得原来我不传染别人，那别人传染我怎么办？
所有的东西一概不收拾，就又跑到我们医院去了，那天晚上就是到我们医院以后，到我们急诊室，我们又是一个年轻的大夫，但不是头两天那个了，一看她这么黄染，说你别来我们这儿，我们这是普通的医院，你应该到传染病医院。她说小伙子，别害怕。我不是传染性肝炎，就往我们的大夫跟前凑，大夫就直往后退，那个大夫给我讲得很有意思，说你看看我这是什么病？我这是阵发性睡眠性血红蛋白尿，能不能在你们这里住院？这个大夫一看，第一传染病医院的诊断，正好我那天晚上在病房值班，所以给我打电话，说：郝老师，你看你们那里能不能收这个病人？我下急诊室里一看，我说：好，这个病很少见，我们就收，就把她收进来了，其实叫人家老太太人家那时还不到50 岁，就把她收到医院了。这个病，因为她有溶血，她就有贫血，但是我们给她输血，又不能够一次大量的输，你想想给她输血之后，用了别人的血液，用了别人的血清，更容易引发溶血，所以每次少量的输一点儿，过几天再输一点，这是一种输血的治疗。然后我们用了中药的治疗，也用了西药的一些治疗，试图改变她体内的酸碱度。治疗了一个阶段以后，溶血控制了，血色素也上去了，精神也不错了，我早晨查房的时候，她说都挺好，我说那你是不是准备出院？每天我到了下午下班的时候，总要到病房巡视一遍，等我下午下班，再巡视的时候，走到她床跟前，她又把衣服掀起来，拍这个肚子，鼓的圆圆的，说：〃郝大夫，一敲梆梆的响，你什么时候把我这个肚子胀再给我治治，然后我肚子不胀了，我就出院了。〃我说行呀，我给你治治，她说我这个肚子胀是怎么回事？我说我早晨查房你怎么不
说呢？我的医嘱都开出去了，她说我早晨不胀，上午也不胀，就到了傍晚的前后会胀，我说那我知道了，你是脾虚，你看她有贫血吧，伸出来的舌头胖胖的，淡淡的，舌苔厚厚的，我说你是脾虚，运化机能低下，所以那痰湿内生，湿邪阻滞，气机不畅，因此就出现了这种肚子胀，我说你是个虚中夹实，我还真有办法治疗你这个虚中夹实。她说那你给我开方子吧，治好了我的肚子胀，我就出院了，那个时候我们要求病房有周转率，所以我盼着她快一点出院，我回去之后就开厚姜半甘参汤，可是那个时候的厚朴这个药特别缺，如果向我们年轻大夫，你要开上10 克，再开上7 付药，药房的老师傅就说，别让年轻大夫把厚朴给浪费掉，咱有钢用在刀刃上，老大夫开厚朴，你开多少我都有，年轻大夫要开每付药10g 的话，他就觉地你要吃7 付药，你就浪费了70 克厚朴，药房里的老师傅特别心痛，那他就会说没有，所以我只能开6 克，开6 克每回都有，开10 克他就把方子给打回来说没有，6 克厚朴，生姜我不是不爱吃姜嘛，怪辣的，所以我也考虑到这个药的口感，生姜3 片半夏大概是写了10 克，这是个常用量，因为我考虑到她过去是一个溶血性黄疸，脾虚是明显存在的，党参用了20 克，甘草大概用了6…10 克，我现在记不清楚。这个方子开出去以后，一两天没什么反应，到了第三天上午，早晨我去查房去，（她）说郝大夫，你开的那个药，我已经吃上了，你开的那个药真厉害！我心里很高兴，以为疗效很好，可原来每天晚上还能吃一小碗粥，自从吃了你那个药以后，我昨天晚上连这一碗粥也给节约了，我说你再说一遍，她说〃我昨天晚上胀得更厉害了，吃了你的药，原来
我还能吃一碗粥，结果昨天晚上连这一碗粥也不能吃了，你说的挺好，说我是什么虚中夹实，怎么用起方来不是这么一回事？我说我用方没有问题，怎么会症状更加重呢？我说我去问问我的老师吧？那个时候刚毕业很年轻，也不怕别人笑话，她说你快请教请教老大夫，看这是怎么回事？我就拿着这个病历，拿着我开的方子，去请教胡希恕老师。胡老那个时候也是我们东直门医院特别善于用经方的一个老前辈，我想在坐的有好多人都知道他，胡希恕老师，我去问他的时候，他一看我这个病历介绍，他呵呵笑了，他说你的辨证很对，可你的药方子，药也很对，但药量没有把握好，我说：老师，我怎么药量没有把握好呀？他说你还记得《伤寒论》原来的那个厚姜半甘参汤的药物的药量吗？我说老师我不记得了，能记住药物的组成，我自己觉得很满足了，老师说：厚朴半斤；姜半斤，一参二草也须分，半夏半升善除满，脾虚腹胀此方真，〃其实在这之前我根本不会背这个方歌。我说老师你说慢点，我记下来，从那儿我就把这个方歌记下来了。厚朴半斤，姜半斤，量很重，一参二草也须分，人参只有一份，而厚朴、生姜却是8 份，剂量比例不是显而易见吗？我把剂量比例给颠倒过来了，补气的药党参用了20 克，甘草用了6 克，而厚朴、生姜只用了6 克。胡老说你怎么用这么少的生姜、厚朴？我说，老师呀，我如果开厚朴10 克，开上10 克药，药房的老师傅特心疼这个厚朴，怕我不会用，所以他说没有，不给我拿药。他说，来，我给你签字，咱们厚朴用到20 克，胡老签字药房的师傅就给。那真是这样，那个时候我可知道，药房的师傅怕年轻人不会用这个药，给浪费掉，当然也可以说他有点势利眼。我说生姜用多少？胡老说生姜用15 克，我说会不会太辣？胡老也是这么说，你是给她做饭，你是给她配药？所以生姜用15 克，党参改成6 克，把甘草改成6 克，半夏用了15 克，就这么一个方子。我说我现在请教了胡老师了，给这个病人说，还是我这5 个药，剂量调了调，这个病人将信将疑，那就吃吧，第一天没有明显的效果，第二天、第三天肚子越来越不胀，肚子胀的程度越来越来轻，吃了7 付药，晚上肚子就不胀了，她特别高兴，她说我肚子不胀了，那我要出院了。她那个时候是四五十岁，我那个时候二十来岁，她把我当成小孩儿，她说郝大夫，还要好好向胡大夫学习。所以这个剂量的比例给我极深的印象，而这个病人也给我极深的印象，我现在还记得她的名字，记的她的样子，所以厚姜半甘参汤是治疗脾虚痰湿阻滞，虚中夹实腹满的一张很好的方子。我们在使用它的时候，要特别注意它的剂量比例，因此后世医家说：这张方子是补三消七之法，而用于治疗什么呢？治疗虚三实七之证。有一天一个同学说，〃郝老师，我听了你这个讲课之后，我用厚姜半甘参汤治疗肚子胀，结果用了好常时间多没有效，你说是怎么回事？我说这个人是谁？这个人是我（学生），我说你是什么地方胀？他说这胀，我说这是肚子吗？这是胃呀！他把胃当肚子胀，我说治胃不应用厚姜半甘参汤，应当用《金贵要略》的橘枳姜汤，我说你现在没有用治胃胀的药，你用的是治肚子胀的药，当然没有效了，所以我们要区别清楚，胃脘胀满，厚姜半甘参汤效果不好，厚姜半甘参汤治疗的就是脐周胀满，大腹胀满，因为脾主大腹吗，所以他治疗的是脾虚腹胀，而不是胃虚腹胀，这个我们要区别清楚。
脾虚证的第二个证侯是气血两虚，心脏失养证，也就是我们下面将要谈到的，第102 条小建中汤的适应证，〃伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之〃。一个外感病，病程已经两三天，在这里没有提到用过什么误治，没有误治，结果就出现了心中悸而烦，这是怎么回事？这是这个病人平素气血两虚，在平常情况下，没有明显的表现出，突出的不舒服的症状。我们经常有这种情况，平素气血不足，就是说体力、精力和正常的别的人相比有点不足，但是没有什么特别的症状，可是一旦得了外感病以后，得了伤寒病以后，由于正气抗邪于表，里气就更加虚衰，所以心脏失养的这个症状，就在得外感病两三天以后突出的表现出来了。
心脏失养就心悸，心神失养就心烦，气血两虚，心脏失养则心悸，心神失养则心烦，所以就出现了心中悸而烦，这就是一个典型的虚人外感，是气血阴阳两虚，气血阴阳两虚。虚人外感我们在治疗上是怎么样的原则呢？前几次课我们曾经提到，〃实人伤寒发其汗，虚人伤寒建其中〃这种虚人外感只能用小建中汤，温中补虚、益气养血，温中补虚、益气养血。小建中汤这张方子，是桂枝汤倍用芍药再加饴糖所组成，桂枝汤倍用芍药再加饴糖所组成，〃上六味，以水七升，煮取三升去滓，内饴，更上微火消解，温服一升，日三服〃所以他所开的这个量是三次治疗量，我们有折合成今天的量的话，一次治疗量应当怎么开？桂枝15 克甘草10 克大枣4 枚芍药30 克生姜15 克饴糖（50）65 克，方后还有一句话说，〃呕家不可用建中汤，以甜故也〃。
我们在前面讲桂枝汤的禁忌证的时候提到，酒客病，不可与桂枝汤，因为酒客病不喜欢甜，大家还记的那句话吧？〃得之则呕，以酒客不喜甘故也〃。所谓酒客病是内有湿热的人，内有湿热的人常常会有呕吐，所以这里所说的呕家，经常有呕吐的人，也常常是湿热内盛，胃气上逆的一种表现，湿热内盛，你用甜味的药，甜可以增湿，所以湿热内盛，经常有呕吐的那不能够用小建中汤，因为小建中汤这张方子里头，有大量的饴糖。饴糖是什么？饴糖就是麦芽糖，不见有不少饭馆做早点，有那种糖油饼，糖油饼上面那层甜甜的，黄黄的东西，那就是用饴糖做的。饴糖这个东西，有补气养血的作用，有甘缓止痛的作用，这里我们应当注意的是，饴糖不能够随便用其他东西代，用蔗糖代是不行的，用蜂蜜代也是不行的。
小建中汤温中补虚，和里缓急，补益气血，除了治疗心中悸而烦之外，后面我们讲少阳篇的时候会提到，它特别能够治疗气血不足，腹部肌肉失养的腹中拘急疼痛，治疗虚证的这种疼痛，是有很好的效果的。这一方面是因为它重用芍药，有养血柔筋的作用，而且它又重用饴糖，它有甘缓解痉的作用。所以后世医家把这个方子，广泛用于治疗什么胃痛、腹痛等等。有一个空军的干部，因为他有肥大性脊柱炎，脊柱的疼痛，关节的疼痛，还有慢性溃疡病，有胃脘的疼痛，他就是全身都是难受，我在东直门医院的时候，他来找我看病，我一看完全是气血两虚的
一种表现，我就给他开了小建中汤，我们东直门医院的药房是有饴糖的。在我们东直门医院拿药以后，吃了一个星期，效果很好，不仅胃痛缓解了，而且后背（脊柱的）的疼痛，其他关节的疼痛也缓解了，他特别高兴，他就给我打电话〃郝大夫，吃了你这个药之后，还真是所有的疼痛都缓解了。〃我当时说，肥大性脊柱炎，我没有什么办法，我只能给你治疗胃痛，没想到对脊柱的这种疼痛，和关节的疼痛也起到了一定的效果。可是又过了两周之后，他又来找我来了，我一看脸也肿了，皮肤面色和我第一次看病的时候，也不大对头了，我说你怎么回事呀？他说你看，我在东直门医院拿的药是有饴糖，我在空军医院拿的要没有饴糖，没有饴糖我就自作主张用了蜂蜜，没想到这个蜂蜜，可能是特殊的地方生产的，我对这种蜂蜜还过敏，现在你看我，还能够看出个人样来，我当初过敏严重的时候，整个脸全肿了，全身全是起风疹瘙痒，我是在医院住了一段医院之后，现在稍稍缓解了我才来找你。饴糖也是甜的，蜂蜜也是甜的，为什么不能够代替？我说这两种东西的性质是完全不同的，我讲这个病例是告诉大家，饴糖就是饴糖，不能够用蜂蜜或者其他的东西来代替。代替的话不仅达不到它的治疗效果，有时候可能还有不良反应。下面我们谈谈163 条，163 条是协热下利证。〃太阳病，外证未除，而数下之，遂协热而利，利下不止，心下痞鞕，表里不解者，桂枝人参汤主之。〃一个太阳病，外证未除，就是表证没有解除，医生多次的用了泻下的方法，结果导致了脾阳虚、脾气虚，运化失司，升降紊乱，寒湿下注，于是就出现了下利，利下不止。为什么仲景把他〃叫做协热而利〃，其实这个下利本身是虚寒性的，为什么把它叫做〃协热而利〃呢？这个〃热〃指的是什么呢？协是协同的意思，这个热是指的表证的发热，就是下利而伴随着、协同着表证的发热，就把它叫做协热利，也就是外有表证的发热，里有虚寒的下利，这就是我们这一条，桂枝人参汤适应证的基本病机。下利又伴随着表证发热，就叫协热利，而不是指的下利的寒热属性。心下痞鞕是有于脾阳虚、脾气虚，运化失司，寒湿凝滞所造成的，心下痞鞕，升降紊乱，寒湿下注，就会导致下利不止，所以这两个在里的主证，病机是相同的，都是脾阳虚、脾气虚，运化失司，如果寒湿凝滞就导致心下痞鞕，如果升降紊乱，寒湿下注，就会导致下利不止。这是一个表里同病，里虚是脾阳虚、脾气虚，而没有涉及到肾阳虚。脾虚的�