微欲绝，脉沉伏不出的严重程度，这只是少阴阳虚的一个苗头，也没有发展到手足逆冷，下利清谷，畏寒蜷卧的严重程度。尽管如此，仲景还是要〃急温之〃，要积极的救治，这叫见微知著，防患于未然，为什么呢？少阴病是一个心肾阴阳俱衰而以肾阳虚衰为主的全身性正气衰弱的证候，这个病见到苗头就要积极的救治，如果等它少阴证的全部症状都出现了，人体的正气已经衰亡，你再救治就困难的多。所以只要见到少阴肾阳衰的苗头，脉沉，这叫见微知著，防患于未然，那就〃急温之〃，所以后世医家总结少阴病要急温，阳明要急下的时候有这样一句话，〃少温急温如救逆然，阳明急下如救焚然〃，少阴病见到阳虚的苗头就要积极主动的及时地用温法，就像去救一个被水淹的人一样，你看到一个人掉到水里，他不会游泳，你说你等着啊，我去拿游泳衣去，你这样等你拿泳衣回来，这个人不早就淹死了吗？所以古人用这样一句话非常形象地比喻阳明燥热内盛容易下灼肝肾之阴，轻泻阳明就像救火，要果断，要迅速，要超前。而少阴阳衰，真阳衰微，所以治疗少阴阳虚的证候，也要积极的及时的去治疗。
四逆汤这张方子，甘草2 两，干姜1 两半，附子一枚，生用去皮破八片，上三味以水3 升，煮取1 升2 合，去滓，分温再服。这个方子开的是几次的量啊，2 次。那一次甘草用了15g，干姜用12g，附子一枚20g左右，就相当于1 次用10g，用的都是生附子。在《伤寒论》中凡是与干姜同用的都是用生附子。在什么情况下用生附子，在什么情况下用炮附子呢？在回阳救逆的时候用生附子，在温里散寒的情况下用炮附子。在药物配伍上，凡是与干姜同用的就一定是生附子，有附子没有干姜就是炮附子。比如我们在太阳病篇提到过一个真武汤，真武汤是芍、姜、苓、术、附，这个姜是生姜不是干姜，所以附子就是炮附子。不过有一方子是例外，大家要记住，我们到厥阴篇的时候会学到一个乌梅丸，这个乌梅丸里既有干姜又有附子，但这个附子是炮附子而不是生附子，这点是个例外的。我再强调一遍，《伤寒论》中的方子，凡干姜与附子同用的是生附子，只有乌梅丸是个例外，乌梅丸这方子中虽然干姜与附子同用，但它用的是炮附子。
下面看324 条，是四逆汤的另外一个适应证，〃少阴病，饮食入口则吐，心中温温欲吐，复不能吐，始得之，手足寒，脉弦迟者，此胸中实，不可下也，当吐之。〃这里所说的证候不是真正的少阴病，而是少阴病的类似证。在《伤寒论》中把某些病的类似证，有时候也用这个病的名字来命名。为什么说它是一个少阴病的类似证呢？他有手脚发凉，有欲吐不吐。你看我们上次课学到282 条的那个〃少阴病欲吐不吐，心烦但欲寐〃不就是有欲吐不吐吗？我们现在学的324 条也有欲吐不吐，还有手足寒，手脚发凉，这不是类似少阴病的证候吗？有时候一个类证仲景也用这个证候来命名，类似于少阴病也用少阴病来命名。好，让我们来分析一下原文，饮食入口即吐，这使我们想到了两种情况，一种是胃热，我们前面不是说过吗，随食随吐谓之热，朝食幕吐，暮食朝吐谓之寒。现在入口即吐，可能是胃热，还有可能是有形邪气的阻滞，因为你胃里头堵着东西呢，他吃下去不能受纳啊，所以他马上就吐，有有形邪气的阻滞。我们现在得出的结论这是胃热呢还是有形邪气的阻滞啊，这里的症状提示了有形邪气的阻滞，而且仲景自己说了，此胸中实，这是第一组症状。平常的情况怎样呢？心中温温欲吐，复不能吐，这是指平常，温温同愠愠，就是心中郁闷不舒服，这是有形邪气阻滞胸中气机的表现。因为有气机的郁闷，正气就想驱邪外出，人就想吐，但实邪阻遏，气机不畅，正气又无力驱邪外出，所以又吐不出来，这就是平常总觉得胸口心下郁闷，想吐又吐不出来。〃始得之，手足寒〃，刚开始得的时候手足手脚发冷，这个时候手脚发冷不是阳虚四末失温而是寒阻胸阳，阳气不
能外达。脉弦主饮主痰，迟主阳虚有寒，伤寒论中的脉迟可以主阴血虚也可以主阳虚有寒。仲景怎么认识这个病机呢？此胸中实，我们在讲阳明胃家实的时候，提到这个实的概念，我们说从伤寒论中用实字的词例来看，凡是有有形病理产物的仲景都用实，结胸热实，寒实结胸，三承气汤的适应证都提到了〃此为实〃，热入血室证提到了〃刺期门，随其实而泻之〃等等，这里用了实字那就提示了胸中有有形邪的阻滞，什么邪气呢？痰浊邪气，有痰浊邪气的阻滞。因为这是痰浊阻在胸中膈上，在治疗的时候应该因势利导，所以不能下，胸中膈上，用吐的方法这就叫因势利导，〃当吐之，宜瓜蒂散〃，我们在太阳病的类证的时候谈过了，这里就不多讲了。这一条主要是想描述的下面的一句话，讲四逆汤的另外的适应证，〃若膈上有寒饮〃，因为我们前面讲的瓜蒂散证是治疗膈上有痰浊，后面讲的是有寒饮。寒饮犯胃，可见干呕，这个寒饮和有形的痰浊邪气不同，这是饮气，也就是水气，这是少阴阳虚，气化失司，寒饮之气上逆的一种表现，少阴阳虚气化失司，寒饮之气上逆的一种表现，没有温化的功能，寒饮内生，寒饮之气上逆见干呕，这种情况下用温通的方法就可以了，不可吐也。当温之，宜四逆汤。胸中膈上有寒饮的时候可以用四逆汤来温，也可以用理中汤来温，也可以中吴茱萸汤来温，
后面我们会陆陆续续提到，那主要看造成胸中膈上有寒饮的原因是什么？是肾阳虚呢，脾阳虚呢还是胃中阳气不足。因为无论是胃阳，脾阳还是肾阳的不足中，都可导致胸中膈上有寒饮之气的上逆，那你结合其它症状而判断是胃阳的问题，脾阳的问题，还是肾阳的问题，然后分别选取吴茱萸汤，四逆汤，理中汤来治疗。
关于理中汤和吴茱萸汤治疗寒饮的问题我们后面还会提到，那个时候我们再和324 条四逆汤的适应证之一，可以温化胸中寒饮的这一条加以鉴别。
学了这两条我们知道四逆汤的适应证之一是少阴寒化证的阳衰阴盛证，之二是温化由于肾阳虚造成的胸中膈上有寒饮。但是对于少阴阳虚阴盛的总体表现，这两条不能解决，所以我在黑板上给大家做了归纳和总结。
下面我们看看通脉四逆汤证，也就是阴盛戴阳证，讲义165 页最后一条，〃少阴病，下利清谷，里寒外热〃，这个里寒外热是这条的证机所在，里有真寒外有假热也就是阴盛格阳，里有真寒的表现是什么？下利清谷是一个，手足厥逆是一个，脉微欲绝是一个，这是阳衰阴盛证的临床表现，它的病机我们就不用再谈了。〃身热反不恶寒〃，这里没有热啊，你怎么给加了个身热啊，只是说〃身反不恶寒〃吗？因为前面有一个里寒外热，把这个外热和身反不恶寒结合起来，这就是〃身热反不恶寒〃，这是阴寒盛于内，把虚阳格于体表的表现，〃其人面色赤〃，这是再阴盛格阳证中经常出现的伴有戴阳，所以格阳可以伴有戴阳，〃或腹痛，或干呕，或咽痛〃，这个腹痛和咽痛，腹部和咽部都是足少阴肾经所通过的部位，足少阴肾经从足走喉吗，足少阴肾经循喉咙挟舌本，这是由于肾阳虚衰，阴寒凝滞于经脉，于是出现腹痛，出现了咽痛。肾阳虚衰，寒邪上逆犯胃，所以出现干呕。〃或利止、脉不出者〃，这样一个下利清谷的
证候，下利停止了，如果脉微欲绝恢复了正常的脉象，那我们知道这是阳气恢复，下利自止。现在下利停止了，脉都摸不到了，这是怎么回事？这是下利伤阴，利无可利，真阴的耗竭。拉到最后没有东西可拉了，当然不拉了，肠道了没有内容物了，死人是不拉肚子的，所以〃或利止、脉不出者〃不是病好了，而是利无可利，下利没有东西可拉了，当然他不拉了。〃通脉四逆汤主之〃，用通脉四逆汤来治疗。通脉四逆汤是迫阴回阳，通达内外的一张方子。你看药物组成，甘草二两（炙），附子大者一枚（生用，去皮，破八片），我们刚才所说的那个四逆汤呢没有说附子大者一枚，干姜三两（强人可四两）我们刚才所说的那个四逆汤呢干姜1 两半，因此通脉四逆汤就是加重附子和干姜的用量，干姜三两（强人可四两），强人是指身高比较高，体重较重的人，你不能解释为正气强盛的人，正气强盛的人怎么会得少阴病呢？更不能解释为绿林强盗，〃上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服〃，也是两次得量，服药后〃其脉即出者愈〃，吃完药后脉恢复了，病就好了。〃面色赤者，加葱9 茎〃，这就兼有戴阳证的，我想汉代的葱不像今天的山东大葱，1 根有二三斤那么重，要加上9 根，那人受不了。我想是比较细一点的葱白。用大葱来干什么呢？通达阳气交通上下。〃腹中痛者，去葱，加芍药二两〃，腹中痛那是寒凝肾经，经脉拘挛，所以要加芍药养血柔筋，缓急止痛。〃呕者，加生姜二两〃，这不是明显的是温胃散寒，降逆止呕吗？〃咽痛者，去芍药，加桔梗一两〃，我们说这个咽痛是寒伤少阴经脉，〃少阴经循喉咙挟舌本〃，所以这个时候加个桔梗来开喉痹，去咽痛，〃利止脉不出者，去桔梗，加人参二两〃，利止脉不出是真阴耗伤。我们说汉代的人参和我们现代的人参是不同的，它的养阴作用非常好，既然是真阴耗伤，它加人参和白虎加人参汤中加人参的目的是一样的，是养真阴的。〃病皆与方相应者，乃服之〃是方药的加减和和临床的实际证候相对应这才管用。
《伤寒论》中有7 张方子后面附有加减，小青龙汤，小柴胡汤，通脉四逆汤，四逆散，真武汤，理中汤和枳实栀子汤。其中前6 个方子加减比较重要，能够看出仲景的用药规律，如果有时间我们下去自己学学这些方子加减。
这节课我们谈了阳衰证，阴盛格阳证，休息一会后我们具体来谈阴盛戴阳证的原文。
第58 讲少阴寒化证（2）
同学们好，我们上次课主要讲了少阴寒化证的阳衰阴盛证、阴盛格阳证。现在我们看原文中的阴盛戴阳证，这就是讲义314 条和315 条，314 条说，〃少阴病，下利，白通汤主之〃，315 条说〃少阴病，下利，脉微者，与白通汤〃。如果光看原文所描述的临床症状，那我们很难判断这是个阴盛戴阳证，充其量我们把它看成是少阴的阳衰阴盛证，有下利清谷，又有脉微，但是仲景用了白通汤，我们在研究这两条的时候，我们就采取了以方测证，以药测证的方法，来寻找它的病机的所在。
白通汤的药物组成是以葱白为主药，葱白四茎，干姜一两，附子一枚。葱白，张仲景在什么情况下用呢？我们上次课说，是在〃其人面色赤〃的时候用，仲景在通脉四逆汤的加减中提到〃面色赤者加葱九茎〃，由此提示仲景用葱白主要是治疗阴盛戴阳证的。既然白通汤这张方子是以葱白放在第一位，由此我们知道，白通汤应当是治疗阴盛戴阳的。所以314 条和315 条，它的主证除了下利和脉微之外，还应当有其人面色赤。葱白有通阳的作用，用在阴盛戴阳证中，它在干姜、附子为主，温阳驱寒、破阴回阳的基础上，它有交通上下的效果，所以来治疗阴盛戴阳证。
现在来看315 条的后半段，用上白通汤以后，出现了〃利不止，厥逆无脉，干呕，烦者，白通加猪胆汁汤主之，服汤，脉暴出者死，微续者生〃。阴盛戴阳证，用白通汤，是正治之法，用方是正确的。如果有个别病人吃了药以后，症状反而加重，由原来的下利出现了利不止，由原来的脉微，出现了厥逆无脉，这是病重药轻，激惹了邪气的势力，这个激惹的现象我们在前面曾提到过，也就后世医家所说的〃格拒〃现象。一个大热证，你用了大寒药，人体就会拒而不受，一个大寒证，用了大热药，人体也会拒而不受，这就是格拒。通常情况下，我们为了防止〃格拒〃怎么办呢？热药凉服，冷药热服。这是防止格拒的方法之一，当然也可以加反佐的药。这里的〃利不止，厥逆无脉〃，是正邪相争，邪气占优势的一种表现，这里的〃干呕，烦〃，是正气抗邪的一种特征。出现了〃格拒〃现象，在这里，在白通汤这张方子里，加了猪胆汁和人尿，这就叫白通加猪胆汁汤。
我们打开讲义168 页，看白通加猪胆汁汤方药组成：葱白四茎，干姜一两，附子一枚（生，去皮，破八片）这正是白通汤，人尿五合，这里所说的人尿，后世医家用童便，用吃母奶的男孩的尿，把它叫做童便。童便有什么作用？在这里，人尿是咸寒的，猪胆汁是苦寒的，在大热药中，加上两个偏寒的药，这就是起到一个反佐的效果。〃引阳药入阴，从其性而治之〃。本来是一个阴寒的证候，你用了大的热药来治疗，这个阴寒的邪气它不接受这个药，所以和药力、和正气相争，就使症状加重了，现在你在这个热药中，加了两个寒凉的药，这个阴寒邪气它识别不出来，它说，哦，原来和我的性质是一样的，没想到用两个偏寒的药，把这些热药带入阴寒的阵地之中以后，阴寒邪气一看，唉哟！上当了，我以为是我的同伴呢，原来它带进来的是我和作用相反的热药，这就叫〃引阳药入阴〃。实际上是一种间谍战，或者说是化妆战术。〃引阳药入阴，从其性而治之〃。这是用人尿和猪胆汁的一个作用。
第二个作用，人尿和猪胆汁都是血肉有情之品，这个证候下利到这种程度，真阳衰微，真阴也耗伤，亡阴失水、电解质紊乱的症状，必然是存在的，当代没有输液的方法，没有纠正电解质紊乱的方法，所以给他喝点人尿、喝点猪胆汁。所以，我们刘渡舟老师说过一句话，人尿是天然的生理盐水。我第一次听他说的时候，当时就想笑出声来，我就忍住了，当着老师不敢笑，就这句话，我想起来就笑，笑了三天。可是我今天想起来，唉呀，老师说的不算错啊，那个时候我觉得尿是代谢产物，那和我们输液的生理盐水，相关何止十万八千里啊，现在想一想，可不是嘛，汉代那