过不及则病，内实则脉实，内虚则脉虚。今沉者病脉也，主病在里，有力者实也，主
病为热，今脉沉有力，是里实且热也。
下利清黄水 或问下利清黄水，何为里证？曰∶盖肠胃因久失下，致燥粪结实
成块，则清黄水下漏魄门，如物之聚而结实者，水液不能渗漏，物坚如磊石者，沃
之水必渗漏矣。今病者下利清黄水，粪结如磊石在内，此水从结粪旁流走而出，急
下之无疑。往往以直中下利清谷者，为漏底伤寒，若误认此证为漏底，投以四逆，如
抱薪救火，殆哉！故下利清黄水，是里证，当急下之。
小腹满 小腹满者胡为里证？曰∶夫胸膈属清阳之分，虽胀满是邪气而非有物，
小腹乃糟粕之区，若胀满非邪气也，故知有物急下之。又曰∶瘀血证及溺涩证者，亦
少腹胀满，何以别之？凡小便自利，小腹硬满而痛者，此瘀血证也。小便不利而少
腹胀满者，即溺涩不通也。若小便短赤，大便秘结，致小腹硬者，乃内有燥粪，故尔
满也。即瘀血溺涩，皆是里证。
谵语发狂 谵语发狂为里证者，盖热实于胃，热极故发狂，轻则令人谵语，皆
是传经里证。《难经》曰∶发狂谵语，乃实热阳盛所使。经言有虚有实何也？曰∶惊
狂属虚。或当汗不得汗，火迫致狂，名曰火邪惊狂，当用柴胡龙骨牡蛎之类。非若实热发狂可下也。
发斑 或问发斑亦里证耶？曰∶斑有温毒，有热毒，有胃烂。温毒者，即冬受
寒，至春阳与阴气相搏而发者是也。热毒者，是暑气伏胃，因遇寒而发者是也。胃
烂者，或误下而热乘虚入胃，或失下而热不得外泄，毒瓦斯入胃深极也。故斑者毒也，
毒者乖戾失常，偏阴偏阳之至也。外因六气相感，胃有热毒熏蒸，胃主肌肉，热甚
伤血，里实表虚，故令周匝遍体，状如蚊啮。红赤者生，紫黑者死，以热极而胃烂
也。舌苔唇裂者不治，治当解毒清凉，不可表药取汗。盖表虚里实，发汗则益令开
泄，更增斑烂矣。又问阴证，亦有发斑者何也？曰∶或因汗吐下后，中气虚乏，或
因俗事耗损真阳，或因过服凉药，遂成阴证，寒伏于下，逼其无根失守之火，上熏
肺胃而发斑点，其色淡红，隐隐见于肌表，与阳证发斑色紫赤者不同，此胃气极虚，若
服凉药立见危殆。吴鹤皋曰∶以参 桂附而治斑，法之变也，医不达权安足语此。又
问曰∶内伤亦有发斑者，何也？曰∶内伤元气不足之病，因气血两虚，亦身痛心烦
作热，但脉虚大，懒于言动，倦怠自汗为异耳。若妄作外感有余治，立见倾危。速
进补中益气汤，熟眠热止自愈。丹溪曰∶内伤发斑者，胃气极虚，一身之火，游行于
外，宜补以降之，大建中汤最佳。（参 归芍炙草，半夏桂附加姜枣，水煎服。）若内有伏阴，误服
凉药，逼其虚阳浮散于外，而为阴斑。脉虽洪大，按之无力，或手足逆冷过肘膝者，
先用炮姜理中汤，以复其阳，次随证治，不应加附子。
转矢气 或问转矢气，何以是里证？曰∶言其气下泄也，观无病患将欲大便，必
先气泄，病者内有燥粪，结而不通，则气必下失。阳明篇云∶若不转矢气者，不可
投承气汤，是知转矢气属里矣。
头痛发热俱止 头痛发热俱止，是里也。邪之国中，始于太阳，太阳为表之表，
头痛发热，俱多少阳、阳明，为表之中，亦头痛发热。若邪入里，必表证尽除，焉得头痛发热乎？
自汗 自汗何为里证？经云∶寒则腠理闭塞，热则腠理开疏，太阳始受寒邪，未
化为热，腠理致密无汗，当用麻黄汤。始无汗忽变为有汗者，知热已入腑，熏蒸鼎
沸，故自汗为里证。假寒在表，焉有汗乎？或问自汗为里，有用桂枝汤又何故？盖自
汗用桂枝汤者，乃太阳伤风证，夫里证自汗为阳盛，孰敢用桂枝。仲景云∶桂枝下
咽，阳盛则毙。别之奈何？淅淅然恶风，头痛发热，悉具者，太阳伤风自汗也；烦躁
恶热，不恶风寒者，里证自汗也。
小便多 或问小便多者，何为里证？曰∶盖饮食入胃，由胃传于小肠。经曰∶小
肠者受盛之官，胃司水谷，清浊不分，一概混受，由小肠而下，则有膀胱与大肠，清
者从溺渗入膀胱，糟粕从胃之下口传于大肠，膀胱窍闭，水入大肠，必作泄泻。若
大便坚闭，津液走前，则小便频数。今小便多者，大便闭结，故证属里也。小便若
少，大便虽闭，水液不久浸入大肠，当先硬满而后溏泄矣。仲景云∶小便少者不可攻，以其不久，当自便也。
潮热 或问潮热，何以是里证？曰∶潮热者，如潮水之汛，不失其期。如今日发
于未申，至明日仍发于未申，盖未申时属阴，今见潮热，是邪居阴分，热结在里，熏
灼结粪当下之。又问曰∶潮热属里故当下，犹有表证，何以治之？曰∶已有潮热尚兼表证未退，必先解表，
然后攻里，乃为当耳。
下利肠垢 或问下利肠垢，何以是里？曰∶下利出于肠胃，若表有邪则里和，焉
得下利！因邪入腑，热灼肠胃，致有此证。又曰∶表证亦下利否？曰∶三阳合病则有
下利，或少阳阳明合病，阳明者内主胃腑，故有下利。三阳合病，若不入腑，又无下
利，何者为辨？但有发热及诸表证耳，下利固为里证，又当分传中，传经则肠垢，直
中则清谷，二者下利以肠垢清谷为异耳。
恶热 或问恶热，何以是里证？曰∶热
传脏腑，熏蒸烦冤，揭去衣被，扬手露体，此热传里也。若有寒在内则恶寒，焉有恶热之理。
目不明 或疑目不明以为里者，何解？曰∶目系五脏精华，五脏属阴，阴居于里，
故云在里。况瞳人属肾，内热灼极，则肾水枯涸，不能照物，譬之炎天热甚，致目
昏蔽，当速下之，以救肾家将绝之水。设谓此证属虚，误投热药，害岂浅鲜哉。
腹痛 或问腹痛，何以属里？曰∶尝考坤为腹，乃纯阴也，谓之曰阴，则腹痛
非表明甚。若腹未痛而胸前痛者，邪未深入，尚作半表半里证。今腹痛知邪已传腑
矣。曰∶既腹痛属里，当投大黄，又用桂枝者何意？曰∶或太阳证误下致腹痛，尚
有微表未解，或太阴里证而脉带浮者，故用桂枝大黄，令表里两解，然腹痛虽属里，
又有传经直中之分，须慎之。
不眠 或问不眠，何以见里证？曰∶盖热邪入腑，令人烦躁不安。若寒盛为直中，
则属阴，阴主静，静则多眠，又岂能不眠。又问∶不得眠固属传经里证，有投寒药愈
盛者何故？此乃汗、吐、下后证也。名曰∶津液内竭不得眠，必心蕴虚烦，脉未浮弱
者，当用真武汤及酸枣仁汤。而里证不眠者，则烦躁口渴不已，脉必有力，故知之。
手足心腋下有汗 手足心及腋下出汗为里证者，盖人身诸背属阳，诸腹属阴，手
足掌心腋下皆属阴地，五脏经络所系，热邪熏蒸脏腑，致掌中腋下汗出。若掌中腋
下未滋润者，邪尚在表，未入里，即谓之表病里和。今掌心腋下有汗，知大便已硬，当急下之，为里证无疑。
嗌干齿燥 或问嗌干齿燥，何以属里？曰∶夫咽为胃之路，齿乃骨之余，今嗌干
者腑热盛也，齿燥者热灼骨也，骨与胃非里乎？或问曰∶内热甚当咽痛，寒证亦咽
痛何也？盖直中之寒为咽痛，必下利清谷，四肢厥逆，此乃寒极而成反致咽痛，与之
水则不欲咽，不若传经嗌干齿燥，极喜饮
水耳。
以上俱传经里证当攻里。
脉沉细无力 或问脉沉细无力，何以是直中寒证？曰∶盖元气固于一身，畅于
四肢，热则脉数，寒则脉迟定理也。沉者阴也，无力者虚也，是寒中阴经，阳气衰
微，故脉不能有力。假内有热，脉必实而且滑，安得无力？若脉无力，即为寒为虚
为直中耳。外虽有表证，或大热之证，不敢用攻里及发表药，若不凭脉而概投麻黄，令重虚其虚，欲救晚矣。
背恶寒 或问背恶寒，如何是直中？曰∶阴邪入于阳分，阴盛阳衰，当用附子
理中汤。或曰∶阳明腑病，背亦恶寒何也？曰∶夫阳明腑病背恶寒者，外无寒证，必
见口渴烦躁，背属阳，阳热内陷入腑，则背空虚，致微恶寒，故用白虎汤。若口中
和者正属直中寒证，又孰敢用白虎耶！总之，渴则内有热，不渴则内有寒也。
呕吐清涎沫 或问呕吐涎沫，何以为直中？曰∶胃腑有寒热，必先现涎沫。《内
经》云∶诸呕吐酸水及水液混浊者，皆属于热；诸病吐涎及澄沏清冷者，皆属于寒。
如天寒则水清，天热则水浊之意，若有热有火在胃脘之间，自烧耗津液，以致口渴，化为酸浊之水，又安得有清涎沫乎！
四肢厥逆 或问四肢厥逆，何为直中寒证？曰∶盖四肢属阳，寒邪属阴，阳衰
阴盛，故发厥过乎肘膝，况肘膝乃人之四关，今寒过之是为直中。脉沉迟无力者，急
温之。或问又有阳厥者何也？此物极则反，虽厥指甲尚温，不似寒厥冷极，外证必口
渴烦躁恶热，小便短赤，大便或闭或下利肠垢，脉必沉实有力，但有一证，即以为别。
多眠 或问多眠何以属直中？曰∶阴盛则静，静则使人多眠。若传经热证则属
阳，阳主动，焉得多眠。又云∶表证亦有多眠者何说？曰∶表证是感邪深重，必头
痛发热，方为表证多眠，若传经里证，则
烦躁恶热，揭去衣被，甚则谵语发狂，又何能多眠也！总之，多眠非直中寒证，即是表证矣。
干呕 或问干呕，何以是阴寒证？曰∶盖寒郁中脘，阳气不舒，欲吐不吐，名曰
干呕。若有热在内，则吐出物或呕酸苦水，便无此证。或谓太阳、少阳、水气亦令人
干呕何也？曰∶太阳干呕，头痛发热，少阳干呕，胸满胁痛，水气干呕，咳引胁下
痛，惟直中干呕，则外无一毫表证，必见下利清谷，面惨洒淅，及诸寒证。然太阳、少阳、水气三者干呕，究未
离乎寒也。
下利清谷 或问下利清谷，何以是直中寒证？夫寒邪居内则水谷不化。经云∶食
下即化腐臭而出者，是有火也，食下不化完谷而出者，是有寒也。又云∶天寒则水
清，天热则水浊。《病机》云∶诸水液澄沏清冷者，皆属乎寒。今下利清谷，非寒而
何？若传经热证，便下利肠垢，而不下利清谷矣。
吐蛔 或问吐蛔，何为直中？曰∶蛔得热则安，遇寒则泛吐蛔，必膈上有寒也。
投以凉药则逆，当急温之。又问曰∶倘外大热证而吐蛔，亦禁用寒凉药否？曰∶如
乌梅理中丸，系安蛔药也。皆用附子、干姜，虽有热证，必先安蛔而后可治。他证不然，膈上虚寒，犯之必危。
蜷卧 或问蜷卧何为直中？曰∶热则舒畅流通，何有蜷卧，试观常人冬月独卧，
寒极必蜷卧，天气稍暖，则手足伸舒，卧便自如。曰∶阳经表证，亦有蜷卧者，寒
耶？热耶？曰∶阳经蜷卧，表中寒深故也。须大发表，分别在有头痛发热及诸表证，乃
是阳经蜷卧。盖阴经蜷卧，则无一毫表证。
囊缩 或问囊缩，何以属直中者？曰∶盖热主流通，寒则敛缩，且直中寒证，乃
阴盛阳衰，不能温其下，故令阴囊收缩。如常人遇冬，睾丸反隐于上，此寒盛也；遇
夏睾丸下垂，此阳盛也。然《指掌》以囊缩用承气者何意？曰∶厥阴者肝也，肝主
筋膜，若次第传至厥阴，六经已尽，邪气盛者，致筋急舌卷如中风状，而囊为之敛
搐，以筋聚于阴器故也。非似直中曰隐曰缩。夫《指掌》以囊缩当下者，必口渴烦
满极，方敢投承气。至于口不渴，兼有一毫厥逆清谷，误投承气必危。
唇甲青 或问唇甲青，何以是寒证？曰∶盖指得血而能握，唇得血而色赤，今
寒中之血凝，不能濡润，唇甲色变，况色之赤者为热，青者为寒，急温无疑。或曰∶
阳厥亦唇甲青，别之如何？曰∶阳厥热深也，热极反厥。然唇甲似青实非青也，乃
紫黑色，唇虽紫口必渴，与之水则饮，启唇视之，咽喉如煤，指甲虽紫尚温。若直
中者，唇青而口和，甲青而厥逆，寒热之辨，相隔千里，司命者凛之毋急。
小便清长 或问小便清长，何为内有寒乎∶曰∶夫内热则便赤短少，内寒则便
清且长。或曰∶邪在皮毛，未入腑者，亦便清长，何以别之？曰∶邪在表为表病里
和，言便如常，今谓之曰清长，则异于常时耳。要知直中，小便清长，必见厥逆清
谷，外无表证为异。若有头痛发热，而小便清长如旧者，则又属表矣。
以上俱直中寒证，当救里。
卷四十附刊寒门秘法
似证辨疑
属性：少阴似太阳 有少阴直中发热。似太阳发热，何以辨之？曰∶盖太阳发热，必
有头痛，脉浮而紧，宜麻黄汤。少阴属里寒，不当发热，今发热何也？乃表里俱伤。
惟表有寒故发热，虽发热脉必沉迟，或下利清谷，当用麻黄、细辛以发表，附子以
温中，令表里寒邪两解。若有头痛发热而脉重紧，即是太阳表证，又何以为少阴热
乎？经云∶阴证少头痛，设有头痛发热，兼之下利清谷，即是两感于寒也。而非少阴热矣。
阳明经证似腑证 有阳明经证误作阳
明腑证者，如何辨？盖阳明经病，表病里和也，阳明腑病，里病表和也，经腑同见
者，表里俱病也。经则目痛鼻干，无便闭、谵语、恶热等证，此不可下。腑则恶热、自
汗、便结，无头痛、恶风、恶寒，此不可汗。然汗解者，汗阳明之经，而不汗阳明
之腑，下者下阳明之腑，而非下阳明之经也。
表证自汗似里证自汗 有表汗认为里汗，何以别之？盖表病自汗，太阳伤风也，
里病自汗，热邪传腑也。风者善行数变，性主舒畅万物，人身腠理开，故自汗必恶风、
头痛、发热，其脉浮而缓；若里证自汗，因热传腑，熏蒸鼎沸，亦腠理开而自汗，恶
热甚，外无大表证，其脉洪而有力。一恶风、脉浮而缓，一恶热、脉洪有力，须细察之。
表证身痛似直中身痛 表病身痛似直中身痛，从何分别？盖表证身痛，太阳伤
寒也；里证身痛，寒邪直中三阴也。名曰表，则头痛发热；名曰阴，又何有头痛、发
热。表证身痛者重表之，直中身痛者重温之。皆寒为病，以寒主凝滞血脉，故令人身痛。若热则无身痛证。
如狂似正狂 �