经量（少一般多） 痛经（无有） 经期（规则 不规则） 妊娠——次顺产——胎 流产——胎
早产——胎死产——胎难产及病情：（有／无）予——个 女——个
家族史（注意与患者现病有关的遗传病及传染性疾病）
父：健在 患病 已故 死因
母：健在 患病 已故 死因
兄弟姐妹： 子女及其他：
体格检查
生命体征体温℃ 脉搏次／分呼吸次／分血压／mmHg体重kg
一般状况发育：正常不良超常 营养：良好 中等不良 恶病质
231
蠛攀簿j病j荆写j j_j。ij_然纛篡豢攀燃瓣00jj jj
232
面容：无病容急性慢性病容其他：
表情：自如痛苦忧虑恐惧淡漠兴奋
体位：自主被动强迫（ ）步态：正常不正常（ ）
神志：清楚嗜睡模糊 昏睡 昏迷谵妄
配合检查：合作不合作
皮肤黏膜色泽：正常潮红苍白 发绀黄染色素沉着
皮疹：无 有 （类型及分布 ）
皮下出血：无 有 （类型及分布 ）
毛发分布：正常多毛稀疏脱落（部位 ）
温度与湿度：正常 冷 干 湿 弹性：正常 减退
水肿：无 有（部位及程度 ）肝掌：无 有
蜘蛛痣：无有（部位 数目 ）其他：
淋巴结全身浅表淋巴结：无肿大肿大（部位及特征 ）
头部头颅大小：正常大小畸形：无有（尖颅方颅变形颅）
其他异常：压痛包块凹陷（部位 ）
眼眉毛稀疏（无有） 脱落（无有） 倒睫（无有）
眼睑：正常水肿下垂挛缩结膜：正常充血水肿 出血
角膜：正常异常（左 右 ）
眼球：正常 凸出 凹陷 震颤运动障碍（左 右 ）
巩膜：无黄染有黄染角膜：正常异常（左 右 ）
瞳孔：等圆等大不等左——mm，右——mm
对光反射正常迟钝（左 右 ）消失（左 右 ）
近视力：视力表阅读视力（左 右 ）
其他：
耳耳廓：正常畸形耳前瘘管其他： （左右）
外耳道分泌物：无有（左右性质）
乳突压痛：无有（左右）听力粗试障碍：无有（左右）
鼻外形：正常异常（ ）其他异常：无有（鼻翼扇动分泌物）
鼻窦压痛无有（部位： ）
口腔 口唇：红润 发绀苍白 疱疹皲裂 黏膜：正常异常（苍白 出血点 ）
腮腺导管开口：正常异常（肿胀分泌物）
舌：正常异常（舌苔 伸舌震颤 伸出居中 向左、右偏斜）
齿龈：正常肿胀溢脓 出血色素沉着铅线
齿列：齐 缺齿＋龋齿＋义齿十
扁桃体：无肿大肿大（左I。Ⅱ。Ⅲ。右I。Ⅱ。Ⅲ。脓性分泌物）
咽：（无充血充血淋巴滤泡增生） 声音：正常嘶哑
颈部抵抗感：无有气管：正中偏移（向左向右）
颈静脉：正常充盈怒张肝颈静脉回流征：（阴性 阳性）
颈动脉搏动：正常增强减弱（左右）
甲状腺：正常肿大 （左度右度）
质软质硬压痛震颤血管杂音
胸部胸廓：正常桶状胸扁平胸鸡胸漏斗胸 膨隆或凹陷（左右）心前区膨隆胸骨叩痛
乳房：正常对称异常：左右（男乳女化包块压痛乳头分泌物）
肺视诊：呼吸运动正常异常：左右（增强减弱 ）
肋间隙正常增宽变窄（部位： ）
触诊：语颤正常异常：左右 （增强减弱）
第二章l病蕊书写甑稿獒、｜掇式与帆窖
胸膜摩擦感无有 （部位： ）
皮下捻发感无有 （部位： ）
叩诊：正常清音 异常叩诊音浊音实音
（部位见图） 过清音鼓音
肺下界 肩胛线：右——肋间，左——肋闻
锁骨中线 右——肋间，左——肋间
腋中线 右——肋间，左——肋间
移动度：右——cm，左——cm
听诊：呼吸规整不规整
呼吸音正常异常（性质、部位描写： ）
哕音 无有千性：鼾音哨笛音
湿性：粗 中细湿哕音捻发音（部位见图）
浊音
因实音圈鼓音圈
湿哕音圈 干哕音圆
图3…2…1
语音传导正常异常：减弱增强（部位： ）
胸膜摩擦音无有（部位： ）
心视诊：心前区隆起无有
心尖搏动位置正常 移位（距左锁骨中线内外 cm）
心尖搏动正常未见增强弥散
心前区异常搏动无有（部位： ）
触诊：心尖搏动正常增强抬举感触不清
震颤无有（部位时期）
心包摩擦感无有
叩诊：相对浊音界：正常缩小扩大
（右左）（实测数据填于表内）
心脏相对浊音界
左锁骨中线距前正中线 cm
听诊：心率——次／分心律（齐不齐绝对不齐）
心音s，正常增强减弱分裂
S。正常增强减弱分裂
S。无有S。无有At Pz
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234
额外心音无奔马律（舒张期 收缩期前重叠） 开瓣音其他
杂音无有 （部位 时期 强度 性质 传导 ）
心包摩擦音（无 有）
周围血管无异常血管征枪击音 杜朵双重音水冲脉 毛细血管搏动 脉搏短绌 奇脉交替脉其他
腹部视诊：外形正常膨隆蛙腹（腹围 cm）舟状 尖馥 胃型 肠型 蠕动波 腹式呼吸（存在消失）脐
（正常 凸出 分泌物）腹壁静脉曲张血流方向 腹纹手术瘢痕疝
其他异常：无有
触诊：柔软腹肌紧张无有（部位：） 压痛无有（部位：）反跳痛无有（部位：）（部位见图）
液波震颤（无有） 振水声（无有）
腹部包块无有（部位大小见图示）
特征描述：
肝：未触及可触及：大小肋下Cm剑突下cm
特征：
胆囊：未触及可触及：大小cm
压痛无有Murplay征
脾：未触及可触及：肋下cm
特征描述：
肾：未触及可触及：大小硬度压痛移动度
输尿管压痛点无有 （部位： ）
叩诊：肝浊音界（存在缩小消失）肝上界位于右锁骨中线——肋间
移动性浊音
阴性 阳性 肾区叩痛无有（左右）
听诊：肠呜音（正常亢进减弱 消失）气过水声（无有）
血管杂音无有（部位： ）
肛门直肠 正常异常：
生殖器 正常异常：
X △ 0
压痛压痛＋反跳痛肿块
图3？2—2
骨骼肌肉 脊柱：正常 畸形（侧前后凸）棘突：压痛 叩痛部位：活动度 正常受限
四肢：正常 异常 畸形 关节红肿 关节强直 肌肉压痛 肌肉萎缩 I。asequc‘征（左 右 ）
下肢静脉曲张杵状指趾无有（部位及特征： ）
神经系统腹壁反射（正常＋o） 肌张力（正常十0）
肌力（ 级）肢体瘫痪无有（左右上下）
肱二头肌反射左（正常＋o十）右（正常●o十）
膝腱反射左（正常＋o十） 右（正常0 o十）
跟腱反射左（正常0 o十） 右（正常＋o十）
（符号 十表示亢进。表示消失 ＋表示减弱）
Ptoffmann征（左 右） Babinski征（左 右） （）ppenhelm征（左 右）
Ker？nig征（左 右） Brudzinski征（左 右）
其他：
专科情况
实验室及其他检查结果
（重要的化验、X线、心电图及其他有关检查）
病历摘要
人院诊断
病史记录者
病史审阅者
记录日期
募二章j病历撼写铂聃獒誊禚式与魂窖
二、住院期常用医疗文件
（一）入院记录
入院记录由住院医师（或床位医师）书写，其内容和要求原则上与住院病历相同，但
应简明扼要，重点突出，必须24h内完成。其主诉、现病史与住院病历相同，其他病史
（如既往史、个人史、月经生育史、家族史）和体格检查可以简明记录，免去系统回顾，
摘要等。
（二）再次住院病历（记录）患者再次住院时。应在病历上注明本次为第几次住院，
并记述以下内容：
1．如因旧病复发再次住院，需将过去病历摘要及上次出院后至本次入院前的病情与
治疗经过详细记入现病史中，但重点描述本次发病情况。
2．如因新发疾病再次住院，则需按住院病历或人院记录的要求书写，并将过去的住
院诊断列入过去史中。
3．既往史、个人史、家族史可以从略，只补充新的情况，但需注明“参阅前病历”
及前次病历的住院号。
（三）24h内入、出院记录或24h内入院死亡记录
1．入院不足24h出院的患者，可以书写24h内入、出院记录。
内容：姓名、性别、年龄、婚姻、出生地、民族、职业、工作单位、住址、病史提供
者（注明与患者关系）、入院时间、记录日期、主诉、人院情况（简要的病史及体检）、入
院诊断、诊治经过、出院时间、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签全名等。
2．入院不足24h死亡的患者，可以书写24h内入院、死亡记录。
内容：姓名、性别、年龄、婚姻、出生地、民族、职业、工作单位、住址、病史提供
者（注明与患者关系）、入院时间、记录日期，主诉、人院情况（简要的病史及体检）、入
院诊断、诊治经过（抢救经过）、死亡时间、死亡原因、死亡诊断、医师签全名等。
（四）病程记录
病程记录是指继住院病历或人院记录后，经治医师对患者病情诊疗过程所进行的连续
性记录。内容包括患者的病情变化、重要的检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会
诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由，向患者及其近
亲属告知的重要事项等。病程记录除了要真实及时外，还要有分析判断和计划总结，注意
全面系统、重点突出、前后连贯。病程记录的质量可反映出医疗水平的高低。
病程记录的书写应另起一页，并在第一横行适中位置标明“病程记录”。书写病程记
录时首先标明记录日期，另起一行记录具体内容；记录结束后签名不另起一行。病程记录
由经治医师书写为主，但上级医师必须有计划地进行检查，作必要修改和补充并签字。病
程记录一般每天记录一次；危重病例应随病情变化及时记录，并注明时间；对病情稳定的
患者至少3天记录一次病程记录；对病情稳定的慢性病或恢复期患者至少5天记录一次。
手术后患者应连续记录3天，以后视病情要求进行记录。从记录内容来看，可以分为一般
病程记录和特殊病程记录两大类。
1．一般病程记录
内容可包括：
（1）病人自觉症状、情绪、心理状态、饮食、睡眠、大小便情况，可根据病情需要有
针对性地记录。
（2）病情变化，症状、体征的改变或有何新的发现，各项实验室及器械检查结果，以
懒鳓重澄警；；，0；；，
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）各种诊疗操作的记录，如胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、内镜检 藿
导管检查、起搏器安置、各种造影检查等。 摹
）对临床诊断的补充或修正以及修改临床诊断的依据。 l
（5）治疗情况，用药理由及反应，医嘱变更及其理由。
（6）家属及有关人员的反映、希望和意见，医师向家属及有关人员介绍的情况。
（7）记录时间及签名。
2．特殊病程记录 一些病程记录的内容需要单独书写，不与其他内容相混，包括：
（1）首次病程记录：系指患者人院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录
（不需另外列题），应当在患者入院后8h内完成，注明书写时间。摘要记述和分析疾病特
征，提出诊断依据及诊断，制定诊疗计划，写明即予施行的诊疗措施。对诊断不明确的病
例应作诊断讨论，列出拟诊依据及主要鉴别诊断。
（2）上级医师查房记录：系指上级医师在查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前
治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见的记录，属于病程记录的重要内容，代表上级医生
及本医院的医疗水平。三级查房（主任、主治、住院医师）记录是卫生部规定的必做项
目，下级医生应在查房后及时完成，在病程记录中要明确标记，并另起一行。书写中应
注意：
1）书写上级医师查房记录时，应在记录日期后，注明上级医师的姓名及职称。
2）下级医师应如实记录上级医师的查房情况，尽量避免写“上级医师同意诊断、治
疗”等无实质内容的记录。记录内容应包括对病史和体征的补充、诊断依据、鉴别诊断的
分析和诊疗计划。
3）主治医师首次查房的记录至少应于患者入院48h内完成；主治医师常规查房记录
间隔时间视病情和诊治情况确定；对疑难、危重抢救病例必须及时有科主任或具有副主任
医师以上专业技术任职资格医师查房的记录。
4）上级医师的查房记录必须由查房医师审阅并签名。
（3）疑难病例讨论记录：指对于危重或诊治有困难的病例，由科主任或副主任医师以
上医师组织有关医务人员对患者的诊断治疗进行讨论的记录，内容包括讨论时间、主持
人、参加人员的姓名和职称以及讨论意见。
（4）会诊申请和会诊记录：会诊记录系指患者在住院期间需要他科（院）医师协助诊
疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录，申请会诊记录内容包括简要病史、体征、
重要实验室和器械检查资料、拟诊疾病、申请会诊的理由和目的。会诊单的书写应简明扼
要。书写时应注意：
1）会诊申请内容由经治医师书写，主治医师审签，院外会诊需经科主任或主任医师
审签。在病程记录中应在横行列出“请×科会诊记录”标题。
2）会诊记录内容应包括会诊日期及时间、会诊医师对病史及体征的补充、对病情的
分析、诊断和进一步检查治疗的意见，会诊医师签名。内容可记人病程记录页内，应在横
行列出“