伴血尿，见于肾或输尿管结石。
5．腰痛伴嗳气，反酸上腹胀痛，见于胃、十二指肠溃疡或胰腺病变；腰痛伴腹泻或
便秘见于溃疡性结肠炎或克罗恩病。
6．腰痛伴月经异常、痛经、白带过多，见于宫颈炎、盆腔炎、卵巢及附件炎症或
肿瘤。
【问诊要点】
1．起病时间 外伤或感染患者可准确指出疼痛时间，慢性累积性腰部损伤，仅能述
说大概时间。
2．起病缓急疼痛出现的缓急因不同疾病而异，腰背部外伤，脏器急性病变，如肾
结石，胆道胰腺疾病起病急骤；腰椎结核，腰肌劳损等起病缓慢。
3．疼痛部位脊椎及其软组织病变引起的腰背痛多在病变部位；此外脏器放射所致
腰背痛具有一定特点，如颈胸背部疼痛应考虑是否因胸膜肺部病变所致；中腰背部疼痛应
考虑胃肠，胰腺及泌尿系统疾病；腰骶疼痛则应注意前列腺炎、子宫、附件等病变。
4．疼痛的性质 腰椎骨折和腰肌急性扭伤多为锐痛，化脓性炎症呈跳痛，腰肌陈旧
性损伤为胀痛，。肾结石则感腰部绞痛。
5．疼痛的程度 急性外伤、炎症、泌尿系统结石、脊椎肿瘤压迫神经根等的疼痛剧
烈；腰肌慢性劳损、肌纤维织炎和盆腔脏器炎症引起的疼痛一般轻微模糊。
6．疼痛的诱因及缓解因素 腰肌劳损多因劳累和活动过多时加重，休息时缓解；风
湿性腰背痛常在天气变冷或潮湿阴冷的环境工作时诱发；盆腔妇科疾病常在月经期因充血
而下腰部疼痛加重；腰椎间盘突出在咳嗽喷嚏和用力大小便时加重。
7．疼痛的演变过程 慢性腰肌劳损，腰肌纤维织炎，是反复出现反复缓解，不留畸
形的良性过程；椎间盘突出，脊椎结核和肿瘤引起的疼痛则进行性加重。
8．伴随症状 除腰背痛外，是否有相应脏器病变的症状。见本节相关内容。
9．职业特点 翻砂工、搬运工、井下工作的掘矿工人，因搬运负重，弯腰工作及潮
湿环境工作。易产生腰背部疼痛；从事某些体育项目，如排球，体操，举重．柔道。摔跤
易造成腰背损伤而引起腰背痛。
第十八节 关 节痛
第四章常见症状
关节痛（arthralgia）是关节疾病最常见的症状。根据不同病因及病程，关节痛可分急
性和慢性。急性关节痛以关节及其周围组织的炎性反应为主，慢性关节痛则以关节囊肥厚
及骨质增生为主。
【病因及发病机制】
引起关节疼痛的疾病种类繁多，病因复杂。关节痛可以是单纯的关节病变，也可能是
全身疾病的局部表现。常见病因有如下几类。
1．外伤
（1）急性损伤：因外力碰撞关节或使关节过度伸展扭曲，关节骨质、肌肉、韧带等结
构损伤，造成关节脱位或骨折，血管破裂出血，组织液渗出，关节肿胀疼痛。
（2）慢性损伤：持续的慢性机械损伤，或急性外伤后关节面破损留下粗糙瘢痕，使关
节润滑作用消失，长期摩擦关节面，产生慢性损伤。关节长期负重，使关节软骨及关节面
破坏。关节活动过度，可造成关节软骨的累积性损伤。关节扭伤处理不当或骨折愈合不
良，畸形愈合所致负藿不平衡，造成关节慢性损伤。
2．感染细菌直接侵入关节内 如外伤后细菌侵入关节；败血症时细菌经血液到达关
节内；关节邻近骨髓炎、软组织炎症、脓肿蔓延至关节内；关节穿刺时消毒不严或将关节
外细菌带入关节内。常见的病原菌有葡萄球菌、肺炎链球菌、脑膜炎球菌、结核杆菌和梅
毒螺旋体等。
3．变态反应和自身免疫 因病原微生物及其产物、药物、异种血清与血液中的抗体
形成免疫复合物，流经关节沉积在关节腔引起组织损伤和关节病变。如类风湿关节炎，细
菌性痢疾，过敏性紫癜和结核菌感染后反应性关节炎。如外来抗原或理化因素使宿主组织
成分改变，形成自身抗原刺激机体产生自身抗体，引起器官和非器官特异性自身免疫病。
关节病变是全身性损害之一，表现为滑膜充血水肿，软骨进行性破坏，形成畸形如类风湿
关节炎，系统性红斑狼疮引起的关节病变。
4．退行性关节病 又称增生性关节炎或肥大性关节炎。分原发和继发两种，原发性
无明显局部病因。多见于肥胖老人，女性多见，有家族史，常有多关节受累。继发性骨关
节病变多有创伤，感染或先天性畸形等基础病变，并与吸烟、肥胖和熏体力劳动有关。病
理变化为关节软骨退化变薄，软骨细胞萎缩，碎裂坏死，软骨下组织硬化，骨小梁稀疏囊
性变，骨关节边缘有骨赘形成，滑膜充血水肿。
5．代谢性骨病 维生素D代谢障碍所致的骨质软化性骨关节病，如阳光照射不足、
消化不良、维生素D缺乏和磷摄入不足等。各种病因所致的骨质疏松性关节病，如老年
性、失用性骨质疏松；脂质代谢障碍所致的高脂血症性关节病，骨膜和关节腔组织脂蛋白
转运代谢障碍性关节炎；嘌呤代谢障碍所致的痛风；以及某些代谢内分泌疾病如糖尿病性
骨病；皮质醇增多症性骨病；甲状腺或甲状旁腺疾病引起的骨关节病均可出现关节疼痛。
6．骨关节肿瘤 良性肿瘤如骨样骨瘤，骨软骨瘤，骨巨细胞瘤和骨纤维异常增殖症。
恶性骨肿瘤如骨肉瘤，软骨肉瘤，骨纤维肉瘤，滑膜肉瘤和转移性骨肿瘤。
【临床表现】
1．外伤性关节痛急性外伤性关节痛常在外伤后即出现受损关节疼痛，肿胀和功能
障碍。慢性外伤性关节炎有明确的外伤史，反复出现关节痛，常于过度活动和负重及气候
寒冷等刺激时诱发，药物及物理治疗后缓解。
2．化脓性关节炎 起病急，全身中毒症状明显，早期则有畏寒、寒战和高热，体温
高达39℃以上。病变关节红肿热痛。位置较深的肩关节和髋关节则红肿不明显。患者常感
病变关节持续疼痛，功能严重障碍，各个方向的被动活动均引起剧烈疼痛，患者常不愿活
动患肢。
3．结核性关节炎儿童和青壮年多见。负重大活动多肌肉不发达的关节易于患结核。
其中脊柱最常见，其次为髋关节和膝关节。早期症状和体征不明显。活动期常有疲劳低
热，盗汗及食欲下降。病变关节肿胀疼痛，但疼痛程度较化脓性关节炎轻。活动后疼痛加
重。晚期有关节畸形和功能障碍。如关节旁有窦道形成，常可见有干酪样物质流出。
4．风湿性关节炎起病急剧。常为链球菌感染后出现，以膝、踝、肩和髋关节多见。
病变关节出现红肿热痛，呈游走性，肿胀时间短消失快，常在1～6周内自然消肿，不留
下关节僵直和畸形改变。
5．类风湿关节炎多由一个关节起病，以手中指指间关节首发疼痛。继则出现其他
指间关节和腕关节的肿胀疼痛。也可累及踝、膝和髋关节，常为对称性。病变关节活动受
到限制，有僵硬感，以早晨为重故称晨僵。可伴有全身发热。晚期病变关节附近肌肉萎
缩，关节软骨增生而出现畸形。
6．退行性关节炎早期表现为步行、久站和天气变化时病变关节疼痛，休息后缓解。
如受累关节为掌指及指间关节，除关节疼痛外，患者常感觉手指僵硬肿胀，活动不便。如
病变在膝关节则常伴有关节腔积液，皮温升高，关节边缘有压痛。晚期病变关节疼痛加
重，持续并向他处放射，关节有摩擦感，活动时有响声。关节周围肌肉挛缩常呈屈曲畸
形，患者常有跛行。 ’
7．痛风常在饮酒、劳累或高嘌呤饮食后急起关节剧痛，局部皮肤红肿灼热。患者
常于夜间痛醒。以第1跖趾关节，足母趾关节多见。踝、手、膝、腕和肘关节也可受累。病
变呈自限性，有时在1～2周内自行消退，但经常复发。晚期可出现关节畸形，皮肤破溃，
经久不愈，常有白色乳酪状分泌物流出。
【伴随症状】
1．关节痛伴高热畏寒，局部红肿灼热见于化脓性关节炎。
．2．关节痛伴低热，乏力盗汗，消瘦、纳差，见于结核性关节炎。
3．全身小关节对称性疼痛，伴有晨僵和关节畸形，见于类风湿性关节炎。
4．关节疼痛呈游走性，伴有心肌炎、舞蹈病见于风湿热。
5．关节痛伴有血尿酸升高，同时有局部红肿灼热见于痛风。
6．关节痛伴有皮肤红斑，光过敏，低热和多器官损害见于系统性红斑狼疮。
7．关节痛伴有皮肤紫癜，腹痛腹泻见于关节受累型过敏性紫癜。
【问诊要点】
1．关节疼痛出现的时间 反复发作的慢性关节疼痛，疼痛不剧烈，而以其他器官受
累症状为主，如系统性红斑狼疮，代谢性骨病等常难以陈述确切的起病时间。外伤性，化
脓性关节炎常可问出起病的具体时间。
2．关节疼痛的诱因 风湿性关节炎常因气候变冷，潮湿而发病；痛风常在饮酒或高
嘌呤饮食后诱发；增生性关节炎常在关节过度负重，活动过多时诱发疼痛。
3．疼痛部位化脓性关节炎多为大关节和单关节发病；结核性关节炎多见于髋关节
和脊椎；指趾关节痛多见于类风湿性关节炎；增生性关节炎常以膝关节多见；躅趾和第一
跖趾关节红肿热痛多为痛风。
4．疼痛出现的缓急程度及性质 急性外伤，化脓性关节炎及痛风起病急剧，疼痛剧
烈，呈烧灼切割样疼痛或跳痛；骨折和韧带拉挫伤则呈锐痛；骨关节肿瘤呈钝痛；系统性
红斑狼疮，类风湿关节炎，增生性骨关节病等起病缓慢，疼痛程度较轻，呈酸痛胀痛。
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5．加重与缓解因素 化脓性关节炎局部冷敷可缓解疼痛；痛风多因饮酒而加重，解
热镇痛药效果不佳而秋水仙碱效果显著；关节肌肉劳损休息时疼痛减轻，活动则疼痛加
重；增生性关节炎夜间卧床休息时，静脉回流不畅骨内压力增高，疼痛加重，起床活动后
静脉回流改善，疼痛缓解，但活动过多疼痛又会加重。
6．伴随症状包括局部症状如红肿灼热，功能障碍和肌肉萎缩，并询问有何全身症
状，以便明确关节痛是否因全身疾病引起。
7．职业及居住环境长期负重的职业易患关节病，如搬运工、翻砂工、体操、举重、
摔跤运动员等。工作和居住在潮湿寒冷环境中的人员，关节病的患病率明显升高。
8．慢性病史及用药史 注意询问有无慢性病，特别是引起关节痛的疾病，并了解用
药情况，如是否长期服用镇痛药和糖皮质激素等。
第十九节血 尿
血尿（hematuria）包括镜下血尿和肉眼血尿，前者是指尿色正常，须经显微镜检查
方能确定，通常离心沉淀后的尿液镜检每高倍视野有红细胞3个以上。后者是指尿呈洗肉
水色或血色，肉眼即可见的血尿。
【病因】血尿是泌尿系统疾病最常见的症状之一。故98％的血尿是由泌尿系统疾病引
起，2％的血尿由全身性疾病或泌尿系统邻近器官病变所致。
1．泌尿系统疾病 肾小球疾病如急、慢性肾小球肾炎、IgA肾病、遗传性肾炎和薄基
底膜肾病；各种间质性肾炎、尿路感染、泌尿系统结石、结核、肿瘤、多囊。肾、血管异
常，尿路憩室、息肉和先天性畸形等。
2．全身性疾病①感染性疾病：败血症、流行性出血热、猩红热、钩端螺旋体病和
丝虫病等；②血液病：白血病、再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜、过敏性紫癜和血友
病；③免疫和自身免疫性疾病：系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎、皮肌炎、类风湿性关
节炎、系统性硬化症等引起肾损害时；④心血管疾病：亚急性感染性心内膜炎、急进性高
血压、慢性心力衰竭、肾动脉栓塞和肾静脉血栓形成等。
3．尿路邻近器官疾病 急、慢性前列腺炎、精囊炎、急性盆腔炎或脓肿、宫颈癌、
输卵管炎、阴道炎、急性阑尾炎、直肠和结肠癌等。
4．化学物品或药品对尿路的损害 如磺胺药、吲哚美辛、甘露醇、汞、铅、镉等重
金属对肾小管的损害；环磷酰胺引起的出血性膀胱炎；抗凝剂如肝素过量也可出现血尿。
5．功能性血尿 平时运动量小的健康人，突然加大运动量可出现运动性血尿。
【临床表现】
1．尿颜色的改变 血尿的主要表现是尿颜色的改变，除镜下血尿其颜色正常外，肉
眼血尿根据出血量多少而尿呈不同颜色。尿呈淡红色像洗肉水样，提示每升尿含血量超过
1m1。出血严重时尿可呈血液状。肾脏出血时，尿与血混合均匀，尿呈暗红色；膀胱或前
列腺出血尿色鲜红，有时有血凝块。但红色尿不一定是血尿，需仔细辨别。如尿呈暗红色
或酱油色，不混浊无沉淀，镜检无或仅有少量红细胞，见于血红蛋白尿；棕红色或葡萄酒
色，不混浊，镜检无红细胞见于卟啉尿；服用某些药物如大黄、利福平，或进食某些红色
蔬菜也可排红色尿，但镜检无红细胞。
2．分段尿异常将全程尿分段观察颜色如尿三杯试验，用三个清洁玻璃杯分别留起
始段，中段和终末段尿观察，如起始段血尿提示病变在尿道；终末段血尿提示出血部位在
膀胱颈部，三角区或后尿道的前列腺和精囊腺；三段尿均呈红色即全程血尿，提示血尿来
自肾脏或输尿管。
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3．镜下血尿尿颜色正常，但显微镜检查可确定血尿，并可判断是肾性或肾后性血
尿。镜下红细胞大小不一形态多样为肾小球性血尿，见于肾小球’肾炎。因红细胞从肾小球
基底膜漏出，通过具有不同渗透梯度的肾小管时，化学和物理作用使红细胞膜受损，血红
蛋白溢出而变形。如镜下红细胞形态单一，与外周血近似，为均一型血尿。提示血尿来源
于肾后，见于肾盂肾盏，输尿管，膀胱和前列腺病变。
4．症状性血尿血尿的同时患者伴有全身或局部症状。而以泌尿系统症状为主。如
伴有。肾区钝痛或绞痛提示病变在肾脏。