120-伤寒恒论- 第18部分

【闡釋】陽明病的茫�大，必然大而有力，假使大而無力，或浮大無根，那就不一定全屬於陽明病。此雲三日陽明茫�大者，謂不兼太陽陽明之浮大，亦不兼少陽陽明之弦大，而正見正陽陽明之大茫�也。

三、傷寒發熱無汗，嘔不能食，而反汗出濈濈然者，是轉屬陽明也。原文185後段

鄭論：按發熱無汗，寒傷營也，嘔不能食，太陽有寒也，汗出濈濈然者，寒邪外出也。此曰轉屬陽明，果何所見而然乎？餘甚不解。

【闡釋】鄭氏將《傷寒論》185條分作兩條，前段列入陽明上篇9條，本條即後段。傷寒發熱無汗，嘔不能食，是少陽小柴胡證，不因發汗而反汗出濈濈然者，此由少陽轉屬陽明也，如此注釋，鄭氏之不解可解矣。

四、傷寒轉（屬）〔係〕陽明者，〔其人〕濈然微汗出也。原文188

鄭論：按轉屬陽明，必有陽明證足征，或見肌肉之間大熱，而又見口渴飲冷，氣粗口熱，蒸蒸汗出，如此言之，則曰轉屬陽明，方可無疑。而此只懀�一濈濈然汗出，而即謂之轉屬陽明，實不恰切。

【闡釋】凡傷寒轉屬陽明，不論由太陽、少陽、少陰等轉係陽明，其人必見濈濈然連綿不已之微汗出也。此其裏熱亢盛，將水分外薰而為汗，腸中始得結實，而成鞕滿便難之陽明證。鄭氏曰：“而此只懀�一濈濈然汗出，而即謂之轉屬陽明，實不恰切。”舒馳遠曰：“此條但據汗出濈濈一端，便是轉屬陽明，恐不能無疑。若熱退身涼，飲食有味，豈非病自解之汗耶？必其人惡熱、不惡寒，腹滿、按痛、譫語諸證錯見，方為有據，否則不足懀�也。”故臨床不能懀�一證以定寒熱虛實，須四院蠀⒛丝伞�

五、太陽病三日，發汗不解①，蒸蒸發熱②者，屬胃也，眨�胃承氣湯主之。原文248

①發汗不解：指發汗後熱病不愈，不是太陽病不解。

②蒸蒸發熱：有如蒸恢袩釟猓瑥膬认蛲庹趄v一樣，熱面潮潤。

鄭論：按三日，乃少陽主氣之期。今太陽發汗而不解，是邪入陽明，而未傳經也。觀其蒸蒸發熱者，陽明內熱之征，可以無疑矣。故以眨�胃承氣湯治之，其病自愈。

【闡釋】發汗以後，太陽表證雖解，而邪氣反化熱傳裏，轉為陽明腑實。當時證狀，除了蒸蒸發熱以外，一定還有腹滿、便秘、或心下鞕，鬱鬱微煩等腑實見證，才能使用眨�胃承氣湯。設若洠в猩鲜鲎C狀，僅懀�蒸蒸發熱，就使用下法，是不恰當的。

六、陽明病，本自汗出，醫更重發汗，病已差，尚微煩不了了者，此〔必〕大便（已）鞕故也。以亡津液，胃中乾燥，故令大便鞕。當問其小便日幾行，若本小便日三四行，今日再行，故知大便不久出，今為小便數少，以津液當還入胃中，故知不久必大便也。原文203

鄭論：此由過汗傷及津液，已致胃燥失潤，問其小便尚利，津液未竭，故知其不久必便也。

【闡釋】陽明病大便鞕而難出，有熱結與津液不足兩端。熱結者可以攻下，承氣湯之類。津液不足者，必腸中津液增加，大便鞕得濡潤，無需攻下，亦必然不久自出。至於小便多的，大便必鞕；大便溏泄的，小便必少，是詳啻蟊沆櫯c溏泄的主要關鍵。今小便少，則津液還停胃中，胃中津液足，則大便潤，潤則軟滑，此其所以必出也。

七、陽明病，自汗出（者），若發汗，小便自利者，此為津液內竭，雖鞕不可攻之。當須自欲大便，宜蜜煎導而通之，若土瓜根及（與）大豬膽汁，皆可為導。原文233

鄭論：按汗自出，與小便自利，二者皆是大傷津液，故大便雖鞕者，不可攻之，俟其津液自回，亦可自便。此以蜜導法治之，亦切要之法，此又與熱結者，不可同法也。

【闡釋】本條大便鞕，是因自汗出，小便自利而大傷津液，腸中津液枯竭，與陽明中篇31條津液不行的脾約證，燥熱結實的承氣證，即鄭氏所說熱結皆不同，須詳辨之，必俟其津液自回，用蜜煎因勢利導之。

蜜煎方附：豬膽汁導法（校補）

食蜜七合上一味，於銅器內，微火煎，當須凝如飴狀，攪之勿令焦著，欲可丸，並手撚作梃，令頭銳，大如指，長二寸許。當熱時急作，冷則鞕。以內穀道中，以手急抱，欲大便時，乃去之（疑非仲景意，已試甚良）。

又大豬膽汁一枚，瀉汁，和少許法醋，以灌穀道內，如一食頃，當大便出宿食惡物，甚效。

【方解及其應用範圍】這是兩種通導大便的法，適用於多汗傷津，尺茫�遲弱，元氣素虛，想大便而便不出的病人。一般津液枯的用蜜導，邪熱盛的用膽汁導。現西醫用灌腸法，此法遂廢而不用。

八、陽明病茫�遲，雖汗出不惡寒者，其身必重，短氣、腹滿而喘，有潮熱者，此外欲解，可攻裏也。手足濈然（而）汗出者，此大便已鞕也，大承氣湯主之，若汗多，微發熱惡寒者，外未解也，其熱不潮，未可與承氣湯，若腹大滿不通者，可與小承氣湯，微和胃氣，勿令至大泄下。原文208

鄭論：陽明主茫�大，茫�遲者，裏有寒也。雖汗出不惡寒，因屬內熱之征，而汗出與身重、短氣、腹滿而喘觀之，證屬少陰，而非陽明，即汗出不惡寒一端，務要果有舌黃、乾渴、飲冷、大熱，方可稱陽明的證，再加以日晡潮熱，與手足濈然汗出，大便已鞕，則大承氣乃為的候。若汗多、微發熱、惡寒，則又屬太陽之邪未解，又當表之，故曰其熱不潮，未可與承氣，足以見用藥之大有分寸，即腹滿大便不通，又當審其輕重而斟酌於大小之間，勿令大泄，可見用藥之非易易也

【闡釋】鄭氏論此條著重在辨析太陽、陽明、少陰的疑似證。若汗多，微發熱惡寒者，太陽證也，若汗出與身重，短氣，腹滿而喘者，少陰證也，汗出不惡寒一端，需參以舌黃、乾渴、飲冷、大熱，乃陽明的證，再加以日晡潮熱，手足濈然汗出，大便燥實，則為大承氣證。即腹滿大便不通，鄭氏亦告眨А爱攲徠漭p重而斟酌於大小之間，勿令大泄。”示人辨證用藥時宜慎之。

大承氣湯方（校補）

大黃四兩（酒洗）厚樸半斤（炙去皮）枳實五枚（炙）芒硝三合上四味，以水一鬥，先煮二物，取五升，去渣，內大黃，更煮取二升，去渣，內芒硝，更上微火一二沸，分溫再服，得下，餘勿服。

【方解及其應用範圍】按《傷寒論》有大、小、眨�胃承氣湯之別。大承氣湯治正陽陽明，小承氣湯治少陽陽明，眨�胃承氣湯治太陽陽明。蓋陽明病者，胃腸熱病也。大承氣為攻下重劑，治傷寒陽明腑證，陽邪入裏，胃實不大便，發熱譫語，自汗出。不惡寒，痞滿燥實堅全見。《內經》謂：“熱淫於內，治以鹹寒，火淫於內，治以苦寒。”

芒硝之鹹寒，以潤燥軟堅，配合大黃之苦寒，瀉實滯，清結熱。再加枳實苦寒，厚朴苦溫，下氣破結而除痞滿，實滿。唐容川謂：“三承氣不但藥力有輕重之分，而其主治亦各有部位之差別。大承氣湯，仲景提出大便已鞕四字，是專指大腸而言，大腸居下，欲其藥力直達，不欲其留于中宮，故不用甘草；大腸與胃同稟燥氣，故同用硝、黃，以潤降其燥；用枳、樸者，取木氣疏泄，助其速降也。”本方煎煮時，大黃必須後下，後下則氣銳行速，能充分發摚�藥之效力。本方在《傷寒論》中用於陽明病者有十一條，用於少陰病者有三條，大都有熱結裏實，宜急下存陰的病症。鄭氏專就陽明裏症立說，故特別提出“胃家實”三字提綱，必須審察的確，如大、小便不通，大便鞕、腹滿、狂亂奔走叫駡，不避親疏，潮熱、譫語種種病象，務宜斟酌不可猛浪铡�用。又指出吳又可《溫疫論》中用此方者有三十餘症，教人宜明圓通應用之妙。鄭氏在《醫法圓通》中，推廣應用以治咳嗽聲如洪鐘、食入即吐及頭暈神昏無主三症。此三症俱非應下之症，但審其俱由邪火熾甚而致，故用本方治之而愈，實屬善用成方。筆者曾用此方治傷熱咳嗽，所投輒效；又用治臌脹病，患者腹脹如鼓，胸茫麧M悶，皮膚蒼黃，肌肉變硬。大便秘結，所下如羊矢，舌伲�深紅，苔黃燥，茫�沉實有力，精神不衰，口渴飲冷。此屬陽明腑症，痞滿燥實俱備，大承氣湯下之而愈。現加減化裁，能治多種腸梗阻及闌尾炎，亦治流行性乙型腦炎，於通下後即能熱退神清，抽搐停止。

九、病人不大便五六日，繞臍痛，煩躁，發作有時者，此有（躁）〔燥〕屎，故使不大便也。原文239

鄭論：按大便五六日不便，繞臍而痛，非有熱結，必係（躁）〔燥〕屎阻滯氣機，不得流通暢，故有此等病形也。

【闡釋】此條係腸中燥屎內結的主要證狀，繞臍痛，煩躁，發作有時，其原因在於腸中燥屎不得出，矢氣攻沖，時而發作，時而停止，可用大承氣湯攻下之。

十、大下後，六七日不大便，煩不解，腹滿〔痛〕者，此有（躁）〔燥〕屎也，所以然者，本有宿食故也，宜大承氣湯。原文241

鄭論：按既經下後，應當通暢，眩�見六七日不大便，反煩不解，腹滿，定是下時，而邪未泄盡，眩�又椋�塞耳。果係泄盡，又雲有眩�椋�塞之理乎？此條稱有屎宿積，亦是正論。

【闡釋】患陽明腑證，大下之後，六七日又不大便，煩不解，則熱未退可知，腹滿脹痛，此腸中有燥屎宿食積聚。下之未盡，仍當下之。

十一、病人小便不利，大便乍難乍易，時有微熱，喘冒不能臥者①，有（躁）〔燥〕屎也，宜大承氣湯。原文242

鄭論：此條總緣（躁）〔燥〕矢不行，隔塞於中，而各經氣機不得舒暢，氣阻于前陰，則小便不利，氣阻於膽，則夜不能眠，氣逆於肺，則喘證生，氣阻于衛，則微熱作，大便之乍難乍易者，皆氣機之時開時闔所致也。急以大承氣湯治之，去其（躁）〔燥〕矢，（躁）〔燥〕矢一去，氣機立通，則諸證自釋矣。

①喘冒：喘，因腹滿壅甚，故短氣如喘。冒，是熱甚昏眩的現象。

【闡釋】小便不利，喘冒不能臥，微熱，大便乍難乍易，如鄭氏所說總緣燥矢不行，隔塞於中，各經氣機不得舒暢所致。用大承氣湯內攻燥屎，燥屎除則諸證自愈。

十二、陽明病，潮熱，大便微鞕者，可與大承氣湯，不鞕者，不可與之。若不大便六七日，恐有（躁）〔燥〕屎，欲（和）〔知〕之法，少與小承氣湯，湯入腹中，轉失氣者①，此有（躁）〔燥〕矢，乃可攻之。若不轉失氣〔者〕，此但初頭鞕，後必溏，不可攻之，攻之必脹滿不能食也。欲飲水者，與水則噦。其後發熱者，必大便眩�鞕而少也，以小承氣湯和之。不轉失氣者，慎不可攻也。原文209

①轉失氣：腸中屎氣下趨，俗言放屁。

鄭論：按鞕與不鞕，指邪熱之輕重，而定可攻與不可攻之意也。轉失氣與不轉失氣，乃決有（躁）〔燥〕屎無（躁）〔燥〕屎之真偽也。若攻之脹滿不食，法宜溫中，又非承氣可了也。

【闡釋】本條是反復說明哂贸袣鉁�的辨證。具體說可分為三段看，從開首至不可與之為第一段，辨識大承氣湯的應用；若不大便至與水則噦為第二段，從失氣不失氣來辨識小承氣湯的應用；其後發熱至文末為第三段，從發熱和失氣的機轉來決定是否應用小承氣湯。若鄭氏所論“攻之脹滿不食，法宜溫中。”則當用理中湯加半夏、砂仁主之。

十三、陽明病，下之，心中懊憹而煩，胃中有燥屎者，可攻。腹微滿，初頭鞕，後必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承氣湯。原文238

鄭論：按陽明下後，而懊憹心煩者，熱邪未去，而擾攘太甚也。胃中尚有燥矢者，下之而結熱未淨也。燥者可攻，裏實也；先鞕後溏者，不可攻，裏虛也。此處就是認證眼目，用藥法福В瑢W者宜細求之。

【闡釋】攻下是陽明腑實證的正治方法，現攻下後，病者心中有懊憹而煩的見證，可見邪氣還洠в斜M除。但是下後心煩懊憹，有熱邪不除留於胸隔的梔豉湯證；有燥屎未去積滯內陰的大承氣湯證。原文指出胃中有燥屎者，即辨證的要點，可用大承氣湯再下之。

十四、得病二三日，茫�弱，無（少）〔太〕陽柴胡證，煩〔燥〕，心下鞕，至四五日，雖能食，以小承氣湯，少少與微和之，令小安。至六、七日，與承氣湯一升。若不大便六七日，小便少者，雖不（能）〔受〕食，但初頭鞕，後必溏，未定成鞕，攻之必溏，須小便利，屎定鞕，乃可攻之，宜大承氣湯（主之）。原文251

鄭論：按此條既稱茫�弱，無（少）〔太〕陽柴胡證，即見煩躁，心下鞕，焉知非寒結，而成心下鞕乎？況條中並無陽明熱證實據，只懀�屎定鞕一語，而斷為大承氣湯證，於理法沼形串敚�尚祈高明證之。

【闡釋】鄭氏對此條之按，與歷代注家不同，持否定之意見。先提出“焉知非寒結而成心下鞕”伲�疑。繼又說：“條文中並無陽明熱證實據，只懀�屎定鞕一語，而斷為大承氣湯證，於理法沼形串敗薄９P者遍閱成無己、柯韻伯、陳修園等十餘家之注，都牽強附會，反不若從鄭氏存疑之說為當。

十五、陽明病，不吐不下，心煩者，可與眨�胃承氣湯。原文207

鄭論：按邪至陽明，未經吐下，但心煩者，此以承氣湯主之，是以為熱伏於內也。餘謂心煩故似熱象，有胃液被奪，不能輸津液於心腎者，不得一例論之，統以承氣為是。

【闡釋】陽明病必至腹滿、便秘、潮熱、譫語，乃可大攻下。此條邪熱在胃，未經吐下而心煩，為邪熱鬱蒸也，可與眨�胃承氣湯微溏之，以解其熱，則心煩自愈。鄭氏更進一層曰：“心煩故似熱象，有胃液被奪，不能輸津液於心腎者”，則眨�胃承氣湯不可用，法當養陰益胃，以竹葉石膏湯加沙參、玉竹、生地治之。

十六、陽明病，譫語發潮熱，茫�滑而疾者①，小承氣湯主之。因與承氣湯一升，腹中轉（矢）氣者②，更服一升；若不轉（矢）氣〔者〕，勿更與之。明日又不大便，茫�反微澀者③，裏虛也，為難治，不可更與承氣湯也。原文214

①茫�滑而疾：茫�象圓滑流利，應指快速。

②轉氣：即前21條轉失氣之意。

③